作者：蒋佑升，胡广健，陈俊柱，冯锡光'
【摘要】 目的 探讨显微内镜椎间盘摘除术(microendoscopic discectomy，MED)治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 回顾性分析32例经MED治疗腰椎间盘突出症效果。结果 32例中27例完成镜下操作，随访4~54个月，优24例，良3例;术中出血30~400ml，平均120ml， 切口长度平均2cm。中转开放手术5例，马尾神经损伤1例，硬膜损伤1例，损伤椎管内静脉丛3例。结论 MED具有手术切口小、创伤小、出血少、神经根减压彻底、不影响脊柱稳定性、术后恢复快等优点，但易出现较多的并发症。
【关键词】 腰椎;椎间盘摘除术;椎间盘突出
Abstract: Objective To investigate the efficacy of microendoscopic discectomy(MED) for lumbar intervertebral disc herniation.Methods A retrospective analysis was made on 32 cases of lumbar intervertebral disc protrusion treated by microendoscopic discectomy.Results Among 32 cases，27 cases treated by microendoscopic discectomy were followed for 4~54 months，the curative outcomes were “excellent” in 24 cases，“good” in 3 cases.The blood loss was 30~400 ml(mean 120 ml).The mean length of incision was 2 cm.Five conversions to open surgery were required.The cauda equina nerve damage was found in 1 case，dural injury in 1 case，hematomyelia in 3 cases.Conclusion Microendoscopic discectomy for lumbar intervertebral disc herniation has advantages of miniincision，minimal invasion，less blood loss，thorough decompression for the nerve root，little effects on spinal stability，and quick recovery.But patients are likely to develop more complications.
Key words:lumbar vertebra;intervertebral disc extraction;disc herniation
随着外科微创技术的发展，采用后路脊柱显微内镜椎间盘摘除术(microendoscopic discectomy，MED)是目前治疗腰椎间盘突出症较理想的手术方式[1]，既能较彻底地解除神经根受压，又能最大限度地保持腰椎的的力学稳定性。我院引进美国枢法模公司生产的MED系统后，自2003年6月~2008年1月，采用腰椎间盘镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，现总结报告如下。临床资料
1 一般资料
本组32例，男性24例，女性8例;年龄25~61岁，平均41岁。病程5个月~11年，平均3.3年。CT或MRI检查均为单节段腰椎间盘突出症，发生部位：L2~L31例，L3~L47例，L4~L515例，L5~S19例。其中单侧突出25例，极外侧型1例，中央型突出6例;合并纤维环钙化2例，合并椎管狭窄4例，合并侧隐窝狭窄3例。表现为腰臀部疼痛18例，腿痛14例，下肢麻木25例。
2 手术方法
硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空，定位针于棘突旁0.5~1cm进针，穿刺到达椎板下缘，C型臂机透视验证定位准确后，纵形切开皮肤1.6cm，置入工作通道，咬除部分上位椎板下缘及部分黄韧带，仔细辨认硬膜囊及神经根，牵开保护神经根，确认突出的腰椎间盘后，切开纤维环，取出髓核组织，如有侧隐窝及根管狭窄，扩大神经根管，生理盐水反复加压冲洗手术间隙，将残留的髓核及骨屑冲出，术口放置胶片1条引流。
术后第1天即可带腰围起床及大小便，早期腰背肌活动功能锻炼，正常情况下术后5~7天出院。结 果
27例完成镜下操作，手术时间65~280分钟，平均110分钟。切口长度1.6~2.5cm，平均2cm;中转开放手术5例。术中出血量30~400ml，平均120ml。1例定位错误后重新准确定位，1例术中发现硬膜损伤，因损伤小，未予修补，术后2天脑脊液漏停止。手术中转原因：马尾神经损伤转开放探查1例，硬膜及神经根黏连明显1例，术中镜下出血不止3例。27例镜下完成病例随访4~54个月，平均13个月，疗效判定按Nakai标准[2]：优24例，良3例，无疗效差。讨 论
腰椎间盘镜技术(MED)是1997年开始应用于临床，国内于1999年3月由深圳市人民医院镇万新教授率先开展MED技术。椎间盘镜微创技术较传统开放髓核摘除术具有创伤小、卧床时间短、并发症少及恢复工作早等优点，但目前对后路椎间盘镜手术适应证及术后疗效等仍尚未达成共识[3-5]。
1 严格手术适应证
MED是将传统的开放椎间盘髓核摘除技术与内窥镜技术有机结合起来的微创技术，要求操作者同时具备开放性手术经验和掌握显微外科技术。由于微创和镜下操作的限制，术野小而深，器械开窗时操作反复多次进行，或镜下硬膜囊、神经根及周围解剖关系辨认不清，或“手眼不能合一”，极易导致硬膜撕裂、术中出血、损伤神经根等并发症发生，且处理困难。我们初期开展时均选择单节段单纯突出且椎管及神经根管狭窄不严重者手术，操作熟悉后逐渐开展于合并纤维环钙化、椎管狭窄等病例。有许多医生将中央型突出、纤维环或后韧带钙化、合并椎管狭窄、极外侧型椎间盘突出等排除在MED手术的适应证外[6-8]。我们认为，MED的手术适应证并非一成不变，对于初学者，单纯髓核脱出者为很好的适应证，随着经验不断积累，操作技巧不断提高，适应证可自然拓宽;但对于考虑采用开放手术处理亦困难者，如多间隙腰椎管狭窄、再次考虑采用手术椎管黏连等则需审慎进行。
2 疗效及并发症分析
本组完成MED治疗者，均获得了比较满意的效果。与传统开放椎间盘摘除术(open diskectomy，OD)相比，MED的手术创伤明显减小，皮肤切口长度仅约1.6cm，椎旁肌肉剥离及椎板切除明显减少，不损害脊柱的稳定性，患者术后第1天即可起床活动，卧床时间明显缩短。本组手术出血平均120ml，明显少于常规椎板间开窗手术(平均出血237ml)[9]，手术时间初期较长可能与手术熟练程度有关，最长达280分钟，后期基本与OD相近。因此，MED具有手术切口小、创伤小、出血少、神经根减压彻底、不影响脊柱稳定性、术后恢复快等优点。
有报道MED并发症与常规开放手术相同，并无统计学差异，多发生在MED应用早期，术者不熟悉情况，主要是硬膜撕裂和术中出血等[10]。本组手术并发症中，因椎间隙过宽，插入定位针及扩张管过深，致马尾神经损伤1例;因镜下操作不当，损伤硬膜1例;因损伤椎管内静脉丛，出血不止被迫转开放手术3例。我们认为，对于初期开展MED或操作不当者，即使常规开放手术经验丰富，仍容易出现较多的并发症，必须小心谨慎。
3 手术体会
MED不同于开放手术，虽镜下医生视觉良好，但镜下操作又给医生带来许多限制。对于初期开展MED，我们体会：(1)手术适应证应由窄渐宽，初始宜选择单纯、单节段腰椎间盘，熟练后可渐向复杂腰椎间盘突出症过渡;(2) 术中准确定位，避免椎间隙定位错误，C型臂X线机下定位手术椎间隙是最可靠的定位方法;(3) 术中插入定位针及扩张管时应避免用力过猛或过深，防止插入椎间隙，误伤硬膜囊或神经;(4) 要有足够的耐心，精细操作，小心分离，防止神经损伤、脑脊液漏及损伤椎管静脉丛;(5)应有足够的手术范围。腰椎间盘突出症的神经压迫症状，除了来自突出的髓核外，还可来自肥厚的黄韧带、狭窄的神经根管及侧隐窝。术中应仔细探查神经根管及对神经彻底减压，达到神经根向内侧移动度>0.5cm;(6)反复加压冲洗椎间隙，冲洗残留髓核碎屑、骨屑和积血，减少炎性介质产生，减少瘢痕组织增生，减轻腰腿痛;(7) 对于使用双极电凝、压迫止血、应用止血药仍不能止血者，应及时改为开放手术。
参考文献
[1]镇万新，王育才，马乐群，等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘症[J].中华骨科杂志，1999，19(8):460-462.
[2]Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Longterm roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8):1184-1191.
[3]李明.显微内镜治疗腰椎间盘突出症的手术适应症及其疗效分析[J].第二军医大学学报，2001，22(10):910-912.
[4]李刚.后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症36例临床分析[J].四川医学，2003，24(1):19-20.
[5]彭耀庆.腰椎间盘突出症辅助MED手术治疗[J].中国内镜杂志，2003，9(2)：1-3.
[6]李伟.改良入路显微内镜下腰椎间盘髓核摘除及侧隐窝扩大术[J].中国矫形外科杂志，2004，12(1):10-12.
[7]白巍.显微椎间盘镜下腰椎间盘髓核切除手术等法的改进[J].中国矫形外科杂志，2003，11(19):1405-1406.
[8]邓勇，吴习威，张恭逊，等.显微内镜治疗腰椎间盘突出症远期效果评价[J].中国微创外科杂志，2005，5(5):381-383.
[9]Caspar W，Campbell B，Barbier D，et al.The caspar microsurgical discectomy and compsrison with a conventional standard lumbar discprocedure[J].Neurosurgery，1991，28(1):78-86.
[10]孙炳卫，贾堂宏，刘淑恒，等.显微内镜与开放手术治疗腰椎管狭窄症的疗效比较[J].中国微创外科杂志，2005，5(5):384-385.