由于腹腔镜技术发展迅速，手术操作日渐成熟，手术应用日趋广泛，手术效果良好［1］，腹腔镜手术呈现逐年增加的趋势，手术种类增多、范围扩大，效果越来越好，患者易于接受。我科对2004年1月—2008年1月收治的109例子宫肌瘤患者分别采用传统经腹子宫肌瘤剔除术、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术进行对比治疗。对比腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（Lm组）42例与经腹子宫肌瘤剔除术（Ta组）67例患者的手术及术后恢复情况，总结分析腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的优越性，比较不同术式子宫肌瘤剔除术的临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 两组患者均为有症状的浆膜下和肌壁间子宫肌瘤，Lm组选择腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，Ta组选择经腹子宫肌瘤剔除术。Lm病例选择标准：①经宫颈涂片、诊刮等排除恶性肿瘤；②子宫体积小于孕12周；③估计盆腔无严重粘连；④心肺功能良好。术前常规行肝肾功能、胸片、EKG等检查，无手术禁忌证，无急性生殖道感染，巴氏分级Ⅱ级以下。Lm组42例患者平均46岁（37～60岁），体重平均69 kg（47～94 kg），均无下腹部手术史。Ta组67例患者平均42岁（32～63岁），体重平均65 kg（45～86 kg），无下腹部手术史。两组患者年龄、体重、病程等方面无显著性差异，具有可比性。
1.2 麻醉 Lm组病例全部采用全身麻醉；Ta组病例全部采用连续硬膜外麻醉。
1.3 手术方法
1.3.1 Lm组采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术：麻醉成功后，患者取膀胱截石位。于脐孔上缘取一10 mm切口，置入Trocar，充入CO2气体，腹腔压力为812 mm Hg，形成气腹后患者取头低臀高位，置入腹腔镜，根据宫底高度及子宫形态于下腹两侧相应部位穿刺5 mm Trocar操作孔，置入手术器械，一般选择三孔法，部分病例必要时可在耻骨联合上增加１个10～15 mm穿刺孔。安放举宫器，以便暴露手术视野，利于操作。根据肌瘤生长部位采用不同的术式：①带蒂的浆膜下子宫肌瘤：双极电凝瘤蒂部，切除；较粗的瘤蒂须缝扎或钛夹夹闭后切除瘤体，电凝碳化残余蒂端；②无蒂的浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤：向子宫肌层注入催产素10～20 u，用电凝钩沿肌瘤正中长轴切开子宫浆肌层，长度约为肌瘤的3/4，深达瘤体，见白色的肌瘤核，用肌瘤钻或大抓钳夹持瘤核，边牵拉边缓慢旋转，包膜内完整分离，完整剔除瘤体，创面电凝止血，可吸收线全层缝合切口，较深的切口分二层缝合；③阔韧带肌瘤：切开阔韧带前叶或后叶，于包膜内牵拉、旋转、分离、剔除瘤体，创面电凝止血。切开与缝合时要避开输尿管及宫旁大血管。
1.3.2 Ta组采用经腹子宫肌瘤剔除术：用传统的手术方法完成。
1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件包进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 手术情况 Lm组有4例合并卵巢巧克力囊肿或卵巢冠囊肿，行巧克力囊肿内囊剥除或卵巢冠囊肿剥除术；Ta组6例有上述情况，一并手术。两组间肌瘤数量无明显差异（P＞0.05），Lm组剔除肌瘤数最多达8个。经统计肌瘤直径Ta组明显大于Lm组（P＜0.05），Ta组中2例剔除浆膜下子宫肌瘤如4月妊娠子宫大。Lm组平均手术时间约90 min，Ta组平均手术时间70 min，二者有极显著差异（P＜0.01）。Lm组术中平均出血约150 ml，Ta组术中平均出血约240 ml，二者有较显著差异（P＜0.01）。
2.2 术中并发症 两组术中均未发生大出血、邻近脏器损伤等并发症。
2.3 术后情况 术后病理两组均证实为子宫肌瘤。Lm组无发热12例，其余平均1.30 d体温恢复正常；Ta组术后均有发热，平均2.75 d体温恢复正常，两组之间有极显著差异（P＜0.01）。术后肛门排气时间Lm组平均1.50 d，Ta组平均2.90 d。Lm组术后住院5.5 d，Ta组术后住院9.5 d，Lm组显著少于Ta组（P＜0.01）。 2.4 术后并发症 Lm组无并发症发生，Ta组3例出现腹部手术切口愈合不良，经换药清创治疗后治愈。
3 讨论
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（Lm）在临床上的推广应用仍有争议，其焦点主要是手术操作困难、时间长、出血量多、术中中转开腹的危险性高等。本研究结果显示，Lm相对于经腹手术，手术时间稍长，但术中出血量少，术后康复快，并发症少，住院时间明显缩短。
我们体会到，Lm的安全性与以下参数有关，即最大子宫肌瘤的大小、子宫肌瘤的数量、肌瘤嵌入子宫肌层的深度，以及术者的经验。提高手术成功的关键在于：①病例的选择：无腹腔镜禁忌，浆膜下和（或）肌壁间肌瘤，肌瘤的数量不宜超过５个，肌瘤直径以＜6 cm为宜；术前对患者行超声检查，以了解肌瘤的生长部位、大小和数量，对手术的顺利完成有重要意义；②子宫切口的处理：减少术中出血的关键是正确的层次分离。我们采用的方法是用电凝钩在瘤体的浆膜层依据肌瘤的大小，电凝切开子宫浆膜层直达瘤体，此时肌瘤会自然裸露，用肌瘤钻或大抓钳提起肌瘤，边牵拉边缓慢旋转，包膜内完整分离，剔除瘤体，如有肌层活动性出血，予以干纱布压迫，可吸收肠线全层缝合切口；此外，术者要有娴熟的镜下缝合、结扎技术，除了有蒂的子宫肌瘤外，其他子宫肌瘤切除部位必须全层缝合，当子宫肌层缺损较深时需分两层缝合；③肌瘤的取出：剔除的瘤体＜2.0 cm者可直接从主操作孔取出，大的肌瘤于右耻骨联合上穿刺孔置入15 mm子宫旋切器，分次将瘤体绞碎取出体外。
文献报道［2］，Lm术后子宫破裂的发生率约为１％（０％～5.5％），而开腹手术后子宫破裂的发生率为0%～5%，二者没有明显差异。此外，有学者［3］对Lm术后妊娠包括妊娠并发症、分娩方式、分娩时孕周及新生儿出生体重等进行分析，结果提示，Lm术后患者妊娠是安全的。若伴有心肺功能异常，尤其是老年患者，由于Lm手术时间较长，需向腹腔内充入较长时间的CO2气体，对循环系统、呼吸系统、自主神经系统、免疫系统、肝肾功能均有不同程度的影响［4］，使手术风险加大。
总之，子宫肌瘤在生育期妇女发病率高达20%～30%［5］，是妇科最最常见的良性疾病，对比其不同的治疗方案腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小、住院时间短、术后疼痛轻、局部粘连少、切口美观、术后康复快、并发症少等优点，是一种安全可行的手术方法，值得临床推广应用。
参考文献
［1］ 郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术［J］.中华妇产科杂志，2004，39(5):289291.
［2］ 冷金花，郎景和，刘珠风，等.用腹腔镜行子宫肌瘤剔除术的分析［J］.现代妇产科进展，2000，9(6):408411.
［3］ Seinera P，Farina C，Todros T.Laparoscopic myomectomy and subsequent pregnancy results in 54 patients［J］.Hum Reprod，2000，15(9):19931996.
［4］ 王世军，崔恒.腹腔镜手术对机体的影响［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：671.
［5］ Dubuisson JB， Fauconnier A， Fourchotte V，et al. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to open procedure［J］.Hum Reprod， 2001， 16:17271731.转贴于