【关键词】 心包积液；超声引导；中心静脉导管；心包穿刺；置管
大量心包积液，心脏受压，影响心脏扩张，导致心脏舒张期充盈压升高，腔静脉回流入右心的血量减少，使心搏量急剧下降，以致心包压塞而死亡。心包穿刺是一项有危险的操作技术，病人极易因恶性心律失常、冠状动脉损伤、心包填塞等而死亡，或导致气胸等严重并发症［1］。其致命性并发症可高达10%~20%，制约着临床工作开展，本文旨在为临床医生提供一种安全、简便、有效的操作方法。
1 资料与方法
11 病例资料 自2000年2月―2006年9月，共38例病人采用心包穿刺置管法。其中男25例，女13例，年龄35~80岁，平均年龄57岁；癌性积液20例，结核性10例，甲状腺机能减退症2例，化脓性积液2例，尿毒症1例，非特异性心包炎3例。心包积液为中至大量，穿刺部位多在心尖部，女性乳房肥大及肺气肿者选剑突下，引流量第1天200~300 ml，以后据病人情况引流300~800 ml不等。保留天数据病人局部反应及疾病性质不同而不等，大致7~30 d，总引流量500~5 000 ml。
12 材料 益心达单腔中心静脉导管包，10 ml注射器1只，2%利多卡因1支，输液器1套，引流袋1个，便携式超声仪一台，心脏监护仪一台。
13 方法 心包穿刺前先用2D超声定位，心尖部或剑突下脏壁层（右室前）心包间液性暗区＞10 cm，即可采用本法。术前进行心电监护，取心尖部为穿刺点时，病人取坐位（剑突下穿刺点时取仰卧或半卧位，上半身抬高20~30°角），穿刺部位常规消毒、铺巾、逐层麻醉。麻醉生效后，遂在负压吸引下进穿刺针（心尖部进针时针头应指向心尖，剑突下进针应与腹壁呈30~40°角，向上、向后并稍向左侧），在穿刺过程中可在超声探头上套一无菌手套，给予引导，待穿刺针刺入脏层心包，有液体涌出后立即停止进针。抽出少量液体，若为血性液体，先验证是否确为积液，将其滴于纱布上，若中心为深红色斑点，外周呈浅红色晕圈，则为心包积液（若为全血，滴于纱布则均匀扩散呈深红色斑点）。沿穿刺针置入导引钢丝约10~20 cm，拔出穿刺针，然后在导丝引导下置入中心静脉导管约10~20 cm。拔出指引钢丝，中心静脉导管用敷贴固定，下通过输液器接无菌引流袋。让心包积液缓慢流出，并根据病因注入不同药物。癌肿患者可注入化疗药物，淋巴瘤者注入地塞米松，结核性者注入抗痨药物，化脓性者注入抗菌素，并反复冲洗。定期换药，更换输液器及引流袋。积液引流干净后，去除输液器及引流袋，盖上肝素帽。以后操作时拔下肝素帽即可。
2 结果
38例病人全部一次穿刺成功，经临床及理化检查，均明确病因，及时解除了心包压塞症状，病情得不到不同程度缓解。其中17例非恶性心包积液病人治愈；仅1例结核性心包积液患者后因发生缩窄性心包炎而行手术治疗；其中20例肿瘤性积液经引流并注入肿瘤药物后好转吸收，避免了心包积液引起的憋喘及心包压塞引起的死亡。总引流量500~5 000 ml，引流管保留7~30 d。并发症少，除局部轻度疼痛外，无严重心律失常、心包反应、气胸、损伤冠状动脉及心肌、心包填塞等并发症发生。 3 讨论
心包积液是一种临床常见病症，病因以非特异性、结核性、肿瘤性、化脓性和风湿性等多见［2］，不及时诊治极易因心包压塞危及生命或导致缩窄性心包炎，但诊疗过程多需心包穿刺。国内外资料显示，心包穿刺的危险性高于冠状动脉造影，威胁生命的并发症高达11%~20%［3］，如撕裂心腔和冠状动脉、心肌或冠状动脉损伤引起的出血本身可产生心脏压塞、心律失常、气胸等；且多需反复穿刺更会增加操作风险，加重病人的经济、心理负担，严重制约着心包积液的诊治。本组38例心包积液病人，穿刺置管成功率100%。该法操作简单方便、有效，且中心静脉导管组织相容性好，局部损伤轻，不易感染，可长期保留；在很大程度上避免了并发症的产生。采用便携式2D超声引导床边心包穿刺，置入中心静脉导管，穿刺准确，一旦进入心包腔立即置入导引钢丝，避免了所有损伤心肌、冠状动脉的因素，保留置管避免多次穿刺操作的风险。保留置管在很大程度上减少了反复穿刺给病人带来的痛苦，减轻了病人的经济负担；且便于对心包积液反复理化检查，大大提高了心包积液的病因诊断。另外，通过导管可多次向心包腔内注射药物，方便治疗。因此，超声引导下应用中心静脉导管行心包穿刺置管，方法简便、可靠、安全、有效、经济，可极大地缓解患者症状，改善患者的愈后，便于临床推广应用。
参考文献
1王一镗.急诊医学［M］.第2版.北京：学苑出版社，2002
2陈灏珠.实用内科学［M］.第10版.北京：人民卫生出版社，2000
3刘坤申，夏岳，叶蔚，等.心包穿刺硅胶管引流103例经验总结［J］.中国实用内科杂志，2000，20（10）：605