作者：彭宪忠 赵磊 王淑英 纪春祥
【关键词】 还原型谷胱甘肽；，放射损伤；，时序应用
【摘要】 目的 观察还原型谷胱甘肽的应用时序对减轻非小细胞肺癌(NSCLC)患者放射性损伤的作用。方法 105例NSCLC患者随机分为治疗1、2组和对照组；治疗1、2组分别于放疗前后1 h加用还原型谷胱甘肽；对照组单纯放疗。结果 105例患者全部完成放疗计划。急性放射性肺炎的发生率治疗1、2组为97%和1143%，对照组为2857%（Ｐ＜005)；肺纤维化的发生率治疗1、2组为2925%和3429%，对照组为5143%(P＜005)。结论 还原型谷胱甘肽可以减轻NSCLC患者放射性肺损伤，且放疗前使用比放疗后使用效果更明显。
【关键词】 还原型谷胱甘肽；放射损伤；时序应用
【Abstract】 Ｏbjective To study the effect of the GSH used in cycle time in reducing radiation pneumonitis and fibrosis to NSCLC patients.Ｍethods From October 2003 to December 2005，105 patients with nonsmall cell lung cancer were pided into three groups:Group 1 and 2 were treated with radiotherapy combined with GSH used preradiotherapy and postradiotherapy 1 hour，respectively.Control group were treated with radiotherapy only.Ｒesults The incidence rates of radiation pneumonitis were 97% and 1143% for the Group 1 and Group 2，control group is 2857%．The respective rates of fibrosis for the Group 1 and Group 2 were 2925% and 3429%，control group is 5143%.Both group comparisons were significant，Ｐ＜005．Conclusion Ｔhe GSH may reduce some possible damages of lung as a result of radiotherapy，and GSH used preradiotherapy is better than postradiotherapy.
【Key words】 ＧＳＨ，radiation damage，used in cycle time 放疗在治疗恶性肿瘤的同时，对机体的正常组织会造成不可避免的损伤［１］。目前临床对放射防护剂的关注主要集中在新药的研发上，但高效、低毒可供临床应用的放射防护剂较难发现［２］。本研究通过对目前临床常用放射防护剂――还原型谷胱甘肽(reduced glutathione，GSH)在非小细胞肺癌(Nonsmall cell lung cancer ，NSCLC)放疗前后应用时序的观察，探讨用药时间对放射损伤的影响，并指导临床对放射防护剂的合理应用。
１ 资料与方法
１．１ 病例选择 ①入组标准：所有患者均经纤维支气管镜活检或脱落细胞学检查，按《中国常见恶性肿瘤诊治规定》的诊断标准确诊而行放疗，年龄＜80岁，Karnofsky评分≥70，放疗前心、肝、肾功能无严重损害，WBC≥４0×１０９／Ｌ，HB≥９０ g/L，既往无胸部放射治疗史，未做过化疗；②治疗前常规检查：血常规、肝肾功能、EKG、胸部CT、腹部B超；③剔除标准：Karnofsky评分＜70，放疗前体温＞３７5 ℃，放疗前心电图不正常，超声示中等量以上胸水，GPT、GOT、ALP、GGT、TB、DB、Ｃr异常，外周血WBC＜40×１０９／Ｌ，HB＜90 g/L，PLT＜100×10９／Ｌ；合并慢性支气管肺炎、严重肺间质纤维化者。
1．２ 临床资料 自2003年10月至2005年12月共收治105例NSCLC患者，男81例，女24例，中位年龄56岁(31～７６岁)。全部病例随机分为治疗1组、治疗2组和对照组，每组各35例。
1．３ 治疗药物 注射用还原型谷胱甘肽冻干粉针(山东绿叶制药有限公司，批号200509332)，5%葡萄糖注射液(青州尧王制药有限公司，批号H37021072)。
１．４ 治疗方法 全部病例均采用6MVＸ线放疗。放疗范围原发灶加纵隔淋巴引流区，常规分割剂量18～２0 Gy/次，5次／周，临床肿瘤或肿瘤加亚临床病灶区累计剂量(TD)60～７０ Gy/6～７周。两组放疗范围、剂量相同。治疗1组放疗前1 h加用还原型谷胱甘肽18 g/d，静脉滴注；治疗2组放疗后1 h加用还原型谷胱甘肽18 g／d，静脉滴注(与放疗疗程相同)。
１．５ 观察指标 ①临床常见表现：发热、咳嗽气促、乏力、恶心、呕吐等；②外周血白细胞计数；③影像学检查：放疗前、放疗开始后1、3、6个月分别进行胸部X片或CT或MRI检查。
１．６ 疗效标准 ①临床常见表现：发热以体温高于375 ℃为标准，咳嗽气促、乏力、恶心呕吐以患者主诉为标准；②外周血白细胞计数＜35×１０９／Ｌ为标准；③胸部影像学检查：患者于放疗前及放疗开始后1、3、6个月进行X片或CT、MRI等影像学检查，观察肺部淡片状模糊阴影或一致性致密影、索条影及胸廓的变化，以判定放射性肺炎及肺纤维化的发生情况。放疗前及结束后和放疗期间每周各评价1次，评价前向患者详细讲解评价目的、方法，询问患者各项评价指标，与放疗前评分进行对照。
17 统计学处理 应用SPSS110软件，两组计数资料采用χ２检验进行比较，描述生活质量评价的单项有序等级资料采用秩和检验。
2 结果
２．１ 放射性肺炎、肺纤维化的发生率 治疗1、2组放射性肺炎的发生率分别为97%和1143%，肺纤维化的发生率分别为2925%和3429%，对照组放射性肺炎的发生率为2857%，肺纤维化的发生率为5143%。与对照组相比较，治疗组放射性肺炎和肺纤维化的发生率均有显著性差异(P＜０05)，见表1。
２．２ 放疗后不良反应的发生率比较 治疗组患者咳嗽气促、乏力、恶心呕吐、白细胞减少等毒副作用发生率明显降低，与对照组相比，具有显著性差异(P＜005，Ｐ＜001，P＜0001)。治疗1组患者发热的发生率为571%，治疗2组患者发热的发生率为722%，低于对照组的1143%，但两者在统计学上差异无显著性意义(Ｐ＞０05)，见表2。还原型谷胱甘肽静脉注射给药时无严重不良反应。
表2 治疗组与对照组放疗后不良反应发生率的比较（略）
注：与对照组相比，Ｐ＜005；△ Ｐ＜001；※Ｐ＜0001
3 讨论
放射性肺损伤是肺部肿瘤放射治疗中及放射治疗后的常见并发症，临床上一般表现为两个明显阶段，即早期的急性放射性肺病和后期的放射性肺纤维化［３~５］。其发生原因与肺受照射体积、放射剂量、剂量率、分割方式、放射部位、治疗前肺部原发疾病和是否使用化疗药物有关。其中肺受照射体积是放射性肺损伤发生的决定性因素。多数患者无症状或仅有轻微的咳嗽、低热等非特异性呼吸道症状，严重病例可并发急性心肺功能衰竭而死亡。较大体积的肺纤维化表现为进行性呼吸困难，可以产生慢性呼吸衰竭。临床上对放射性肺损伤有效的治疗措施很少，疗效不满意。放射性肺损伤的发病机制主要有细胞因子、靶细胞理论和自由基等几种学说。自由基是放射线产生的主要有毒物质，电离密度越大，产生的自由基越多。实验证明，放疗后肺内吞噬细胞释放的自由基随放射后时间延长而本底值降低，激活值增高。吞噬细胞受炎性分泌物刺激后产生的过量自由基是导致肺组织脂质过氧化损伤和刺激成纤维细胞增殖的重要原因；放疗后产生的活性氧和氧自由基通过氧化脂质的作用使细胞膜损伤，肺泡细胞膜的损伤可导致肺水肿，同时放射亦可导致肺间质细胞膜损伤而致间质纤维化。还原型谷胱甘肽(GSH)是人类细胞质中自然合成的一种三肽物质，主要存在于细胞内，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基(－ＳＨ），有重要的生理功能。还原型谷胱甘肽一方面可以通过巯基与体内的自由基结合，可以转化成易代谢的酸类物质，从而加速自由基的排泄；另一方面可以中和氧自由基，避免活性氧和氧自由基产生过氧化脂质，从而避免细胞的损伤，并可促进正常细胞蛋白质的合成，起到保护正常细胞的作用；同时还原型谷胱甘肽含有谷氨酰胺键，可维持分子的稳定性，减轻自由基对DNA分子的损伤。还原型谷胱甘肽通过上述机制减少了放射后正常肺组织自由基的含量，从而减轻了放疗后肺组织的过氧化损伤和成纤维细胞增生，起到了保护正常组织细胞膜、恢复细胞功能和减轻放射后肺损伤的作用［６，７］。本试验结果，三组患者急性放射性肺病的发生率分别为97%、1143%和2857%，放射性肺纤维化的发生率分别为2925%、３４29%和5143%，统计学差异有显著性意义(Ｐ＜005)，说明还原型谷胱甘肽有较好的减轻和预防放射性肺损伤作用，且放疗前使用比放疗后使用效果更明显。
参考文献
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