关于腹腔镜下切除肾上腺髓性脂肪瘤疗效观察

　　　　　　　　 作者：孟庆军 王天刚 崔林刚 高瞻 赵永立 李金升

【摘要】目的 ：探讨经腹腹腔镜下手术切除肾上腺髓性脂肪瘤的临床疗效。方法 ： 回顾性分析8例肾上腺髓性脂肪瘤患者的临床资料。行彩超、CT及 MRI等影像学检查，术前诊断为肾上腺髓性脂肪瘤6例，嗜铬细胞瘤1例，肾上腺腺瘤1例。8例均行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。结果：7例标准腹腔镜下切除肿瘤顺利完成，1例行手助腹腔镜下切除。术中1例血压出现波动，升高至180／116mmHg，余患者血压均稳定。平均手术时间1.5h，平均术中出血量 60 ml 。术后2～3d肠功能恢复，1～3d拔尿管，2～3d拔引流管，无明显外科并发症，术后平均7 d顺利出院。切除肿瘤3.0 cm×3.5 cm×4.0cm~ 5.5 cm×5.5 cm×6.0cm，病理诊断均为肾上腺髓性脂肪瘤。术后随访0.5～4年（平均2年），所有患者临床症状消失，彩超及CT检查未见肿瘤复发及恶性变。结论：经腹腹腔镜下手术切除肾上腺髓性脂肪瘤创伤小、疗效满意，为治疗本病的理想方法。
【关键词】肾上腺肿瘤；髓性脂肪瘤；手术；腹腔镜术
　　肾上腺髓性脂肪瘤属于无功能良性肿瘤，临床较少见。近年来随着生化检查和影像学技术的提高，诊断率逐渐增加。我们2005~2010年经腹腔途径腹腔镜下切除肾上腺髓性脂肪瘤8例，效果满意，报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料:本组8例。男3例，女5例。年龄29~59岁，平均44岁。左侧肾上腺肿瘤3例，右侧5例。血压高1例，腰腹部疼痛1例，伴有肥胖1例，体检或检查其它疾病偶然发现5例。实验室检查：血、尿常规，电解质，肝、肾功能均正常；1例24h尿游离皮质醇310nmol/24h（正常值88.3～257.9nmol/24h），1例香草扁桃酸74μmol／24h（正常值5～45μmol／24h），余6例内分泌检查均正常。8例均行彩超和CT检查。彩超示肾上腺区域内部回声均匀分布，声像图呈强回声占位性病变。CT检查表现为脂肪样低密度肿块，圆形或卵圆形，边界清，CT值－115~－10Hu，增强扫描无强化；散在团块样钙化组织，CT值15~40Hu，增强扫描呈轻度强化。MRI检查5例，表现为肾上腺区均质性脂肪样信号强度，T1、T2加权为高信号强度。肿瘤大小4~5.5cm，术前诊断为肾上腺髓性脂肪瘤6例，嗜铬细胞瘤1例，肾上腺腺瘤1例。
　　1.2手术方法:全麻，60°-80°侧卧位。经脐缘穿刺气腹针注入CO2，建立气腹，压力至13-15mmHg，分别于脐缘、平脐腋前线及剑突下各穿入10mm或5mm套管作为腹腔镜及操作通道，右侧手术于肋缘下腋中线附近再穿入1套管作为辅助通道。打开侧腹膜，切断脾（或肝）结肠韧带，将肠管推向内侧，采用超声刀切开Gerota筋膜，游离肾上极周围脂肪，于肾上极相对无血管区寻找肾上腺及瘤体，以超声刀或Hem-o-lok仔细分离、结扎瘤体周围的粘连组织。根据肾上腺肿瘤的大小、位置采取相应的游离。若肿瘤较小、境界清楚，可单纯肿瘤切除；若肿瘤较大、与肾上腺紧贴分离困难，可与肾上腺一并切除。切除肾上腺应将肾上腺中央静脉游离结扎，左侧中央静脉较长、汇入左肾静脉、易游离，右侧较短、直接汇入下腔静脉、游离困难。
　　2结果
　　7例患者标准腹腔镜下切除肿瘤顺利完成，1例右侧较大肿瘤与肝脏界面不清行手助腹腔镜下切除。术中1例血压出现波动，升高至180／116mmHg，余患者血压均稳定。8例手术时间1.0～2.5h，平均1.5 h；术中出血量40～100ml，平均60 ml ；切除肿瘤大小3.0 cm×3.5 cm×4.0cm~5.5 cm×5.5 cm×60cm，包膜完整，质地较软，切面呈淡黄、棕黄或暗褐色；术中无大血管及 邻 近 脏 器 损伤。术后2～3d肠功能恢复，1～3d拔尿管，2～3d拔引流管；术后5～9d，平均7 d顺利出院，出院时血压稳定，无明显外科并发症。术后病理报告肿瘤由成熟脂肪细胞和造血细胞组成，两者比例不一，分布不均，周围有正常肾上腺组织包绕，均诊断为肾上腺髓性脂肪瘤。出院后门诊随访5个月～4年，平均2年，所有患者临床症状消失，化验检查正常，复查彩超及CT未见肿瘤复发及恶性变。
　　3讨论
　　肾上腺髓性脂肪瘤多发生于肾上腺髓质，也可发生于皮质，偶有发生于肾上腺外组织的[1]。男女发病率无明显差别，以40～60岁多见，右侧好发，双侧少见。其发病机制尚未完全明了，一般认为位于肾上腺皮质内的未分化的间叶细胞，在外界致病因素（如感染、坏死等）刺激下分化为脂肪和骨髓细胞，增殖形成肿瘤。肾上腺髓性脂肪瘤是一种良性肿瘤，由成熟脂肪组织及不同比例的骨髓样造血组织构成，根据病变性质及生长部位分为四型：(1)单纯性肾上腺髓性脂肪瘤，临床最常见，(2)肾上腺髓性脂肪瘤合并出血，瘤体积较大，（3）肾上腺外髓性脂肪瘤，（4）和其他性质的肾上腺病灶并存，以脂肪组织为主。本组8例病理结果均为单纯性肾上腺髓性脂肪瘤。肾上腺髓性脂肪瘤患者一般无肾上腺激素的分泌功能，多无典型的临床表现，常在体检或检查其它疾病时偶然发现。本组临床资料也证实了这一点。患者出现临床症状多是肿瘤较大压迫临近脏器引起腰痛、腹部肿块、高血压，或瘤体本身破裂引起大出血[2]。当髓性脂肪瘤合并肾上腺其它疾病时会出现相应的临床症状及肾上腺激素异常，如合并肾上腺腺瘤时出现原发性醛固酮增多症或库欣综合征表现[3，4]，合并嗜铬细胞瘤出现儿茶酚胺增高情况。本组1例尿游离皮质醇升高；另1例出现尿VMA偏高、血压增高，术前可疑嗜铬细胞瘤。所以肾上腺髓性脂肪瘤患者应常规行内分泌检查，进一步明确诊断还可以了解有无合并肾上腺其它病变。
　　影像学检查是发现及诊断肾上腺髓性脂肪瘤的主要方法。IVU检查诊断价值不大，但有时可见肾下移现象。B超检查经济方便，可作为初筛及随访的方法，可显示肿瘤均质性改变、病变的强回声反射光团，了解肿瘤与周围脏器的关系，但定性价值不大。
CT检查特异性很高，对瘤体做出定性定位诊断[5]，平扫显示边缘清楚的类圆形低密度肿块，CT值一般&<－20Hu，增强扫描无明显强化；其内可见片状、团块状、条索状软组织密度影，CT值10～30Hu，增强扫描呈轻度强化，此为本病CT特征性表现。MRI 检查显示肾上腺区T1加权像脂肪样高信号强度、T2加权像为中高信号强度，若瘤体内脂肪组织成分较少，而骨髓组织成分较多，或伴有出血、钙化等，则表现为点状或斑片状低信号区，易误诊为肾上腺其它疾病[5]。本组8例患者，术前经影像学检查诊断为肾上腺髓性脂肪瘤6例，其中1例术前血压高，尿VMA增高，影像学检查无典型的脂肪征像诊断为嗜铬细胞瘤。若影像学检查不典型时，应结合临床表现及内分泌检查与肾上腺其它疾病相鉴别[6]。（1）肾脏血管平滑肌脂肪瘤：表现为肿块位于肾内，或肾实质部分缺损。（2）肾上腺腺瘤：肿瘤密度较低，CT值可呈负值，直径一般＜2cm，有典型临床表现和内分泌检查异常。（3） 肾上腺脂肪肉瘤：肿物密度不均匀、增强后软组织呈不规则明显强化，常有侵袭邻近脏器的征象；当肾上腺髓性脂肪瘤以骨髓成分为主时与脂肪肉瘤鉴别较困难，可采用穿刺活检。

　　 肾上腺髓性脂肪瘤的治疗包括保守治疗及手术切除。目前治疗的基本原则：已有临床表现或内分泌检查异常的肿瘤应积极手术切除，对于较小肿瘤（直径&<3.0cm）且无临床症状者，可定期复查CT，若瘤体无明显变化则不予手术。而对于瘤体较大（直径&>3cm）无症状者，有可能自发性破裂出血引起严重后果者、或肿瘤疑有恶性可能，应尽早手术切除[2]。有人认为尽管肿瘤逐渐增大，不一定引起瘤体出血，倾向于保守治疗[7]。传统多采用开放性手术，创伤大，恢复较慢。作为微创技术的腹腔镜手术近些年来逐步应用于临床，已成为肾上腺切除的首选方法[8]。国内外相继很多腹腔镜下切除肾上腺髓性脂肪瘤的成功报道[6，9]。 本组8例经腹腔途径腹腔镜下切除，瘤体最小3.0 cm×3.5 cm×4.0cm、最大5.5 cm×5.5 cm×6.0cm，手术过程顺利。肾上腺血管丰富，游离肾上腺及瘤体时应格外小心，血供较少区域可用吸引器钝性分离，血管较多或组织粘连明显区域可用超声刀或Hem-o-lock游离结扎。肿瘤质地较脆，游离肿瘤时尽可能沿包膜表面进行，完整切除肿瘤；若肿瘤与肾上腺及邻近组织粘连明显，可将瘤体与肾上腺一并切除；肿瘤较大，尤其是位于右侧，游离时应格外小心以免损伤下腔静脉及肝脏。游离过程中若出血较多难以止血或粘连较重难以分离，可结合手助腹腔镜或中转开放手术[10]。本组1例右侧肿瘤与肝脏下缘粘连紧密，分离困难，采用小切口手助腹腔镜方式，将瘤体切除。另外对于血压高、VMA高或可疑嗜铬细胞瘤的患者，予扩容、降压，做好充分的术前准备，防止术中高血压危象的发生，确保手术的顺利和术后的康复。本病是良性肿瘤，预后良好，尚未有恶变的报道，本组8例术后随访0.5~4年，未见肿瘤复发及恶性变。我们认为较大的肿瘤或出现临床症状不论瘤体大小应尽早手术，与开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，是治疗肾上腺髓性脂肪瘤理想的手术方法[9，11]。

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