关于经胸多普勒超声评价二尖瓣位Sorin Bicarbon双叶机械瓣功能

　　　　　　　　　　 作者：王海燕 刘现亮 程艳丽 李景森

【摘要】 目的 应用多个多普勒参数相结合的方法评价功能正常二尖瓣位Sorin Bicarbon双叶机械瓣。方法 选择单独二尖瓣位Sorin Bicarbon双叶机械瓣置换患者56例，多普勒超声测量瓣口及左室流出道的血流速度、压差及速度时间积分；运用PHT和连续方程两种方法分别获得有效瓣口面积(EOA)，并用体表面积进行校正(IEOA)；计算机械瓣功能指数(PPI)。结果 所有患者IEOACON显著小于IEOAＰＨＴ(P＜001)，E≤１9 m/s及PHT＜120 ms，8393%患者TVIＭＶＰ／ＴＶＩＬＶＯＴ比值＜22。四种型号机械瓣E及TVIＭＶＰ／ＴＶＩＬＶＯＴ比值差异无显著性意义，随着瓣膜型号的逐渐增大，PPI逐渐减小，但差别无统计学意义。结论 E、PHT及TVIＭＶＰ／ＴＶＩＬＶＯＴ比值等多普勒参数相结合可较好地评价二尖瓣位Sorin Bicarbon双叶机械瓣功能。
【关键词】 超声心动图；二尖瓣置换术；Sorin Bicarbon;机械瓣功能
　　【Ａbstract】 Ｏbjective To evaluate normalfunctioning Sorin Bicarbon medical bileaflet valve prostheses with all the important Dopplerderived hemodynamic variables.Ｍethods We studied 56 subjects who underwent isolated mitral valve replacement with Sorin Bicarbon prothesis，and had Doppler echocardiography studies within 2 weeks after operation.Prosthesis hemodynamics were assessed by spectral Doppler imaging.The prothesis EOA was measured using both pressure halftime(PHT) and continuity equation (CON) methods and EOA was corrected by body surface area.PPI was calculated as the ratio of the EOA derived from the CON method to the geometric orifice area as provided by the manufacturer.Ｒesults IEOAＣＯＮ was more than IEOAＰＨＴ (P＜0001) in all patients.All patients had a peak early mitral diastolic velocity of no more than 19 m/s and a pressure halftime that was less than 120 ms.8393% patients had a prosthesis TVI／left ventricular outflow tract TVI ratio of less than 22.There were no significant differences in the mean measurements of mitral prosthesis diastolic velocity and prosthesis TVI／left ventricular outflow tract TVI ratio in four size prostheses.PPI was decreased with increasing valve size，but the difference was not significant among the four valve sizes.Ｃonclusion All the important Doppler hemodynmic variables can be used to assess prosthesis function for patients with Sorin Bicarbon medical bileaflet prostheses.
　　【Key words】 echocardiography，mitral valve replacement，Sorin Bicarbon，prothesis function
　　
　　多普勒超声心动图所获得的血流动力学参数成为评价人工机械瓣功能最常用的方法，但仅仅通过跨瓣压差、压差半降时间(PHT)及有效瓣口面积(EOA)等参数来评价人工机械瓣功能仍存在一定局限性。本研究旨在运用几个重要多普勒参数相结合的方法来评价正常二尖瓣位Sorin Bicarbon双叶机械瓣的功能。
　　1 资料与方法
　　１．１ 研究对象 选取我院行单独的二尖瓣位Sorin Bicarbon双叶机械瓣置换的成年患者56例，男20例，女25例，年龄25～７０岁，平均(58±11)岁。病因多为风湿性心脏病、瓣膜黏液样变及瓣膜重度脱垂，剔除同时合并其他心脏瓣膜病变的病例。使用的Sorin Bicarbon双叶机械瓣型号范围为25＃～31＃，其中25＃4例，27＃24例，29＃22例，31＃6例。
　　１．２ 仪器与方法 采用GE公司生产的Vivid 7 Dimension型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率15～４0 MHz。术后１～２周行二维及多普勒超声研究，运用PHT和连续方程(CON)两种方法分别测量机械瓣的有效瓣口面积(EOA)。受检者取左侧卧位或平卧位，常规测量心腔内径，二维显示缝合环及阀体以评估形态结构上的异常。取心尖四腔心切面，在获得满意二维图像的基础上，启动彩色多普勒，观察通过机械瓣的血流，运用脉冲多普勒获得二尖瓣前向血流频谱，测量舒张期峰值流速(E)、平均跨瓣压差(MPG)、速度时间积分(TVIMVP)、ＰＨＴ、ＥＯＡＰＨＴ(通过压差半降时间获得的有效瓣口面积)，计算EOAＰＨＴ与瓣膜型号的比值(EOAＰＨＴ／Ｓize)及经体表面积校正的EOA(IEOAＰＨＴ）；取心尖五腔心切面，获得左室流出道前向血流频谱，测量左室流出道速度时间积分(TVIＬＶＯＴ）、ＥＯＡＣＯＮ（通过连续方程获得的有效瓣口面积)、计算EOAＣＯＮ与瓣膜型号的比值(EOACON／Ｓize)、TVIＭＶＰ／ＴＶＩLVOT(反映二尖瓣前向血流量与体循环血流量的比较)以及经体表面积校正的EOA(IEOAＣＯＮ）。机械瓣功能指数(PPI)为EOACON与机械瓣制造商所提供的体外瓣膜几何面积（ＧＯＡ）的比值。选择3个连续心动周期，房颤或其它心律不齐的患者取5个连续心动周期。生理性或正常反流要求反流束长度＜2 cm，宽度＜1 cm。根据二尖瓣反流束面积来判断反流程度，分为轻微(生理性)、轻度(15～４ cm２）、中度(4～７ cm２）及重度(＞7 cm２)。
　　１．３ 统计学分析 所有数据均采用x±s表示，使用SPSS 110软件进行统计学分析。对EOACON及EOAＰＨＴ运用配对t检验进行比较，对不同型号的机械瓣参数之间进行单因素方差分析。P＜005为差异具有统计学意义。
　　２ 结果
　　２．１ 二尖瓣位Sorin Bicarbon双叶机械瓣置换患者资料见表1。在所有患者中，房颤患者30例(5355%)，窦性心律26例(4645%)；所有患者术后超声心动图示机械瓣瓣叶回声清晰，未见明确异常附属回声，活动灵活，均无瓣周漏。机械瓣轻微反流25例(4464%)，轻度反流4例(714%)；所有患者Ｅ≤19 m/s，PHT＜120 ms；9例患者(1607%)的TVIＭＶＰ／ＴＶＩＬＶＯＴ比值≥２2；9例患者(1607%)MPG＞５ mm Hg。所有患者ＩＥＯＡＣＯＮ小于IEOAＰＨＴ，差异具有显著性(P＜0001)。
　　表1 二尖瓣位Sorin Bicarbon双叶机械瓣置换患者资料　略
　　
　　２．２ 二尖瓣位２５＃～３１＃Sorin Bicarbon双叶机械瓣多普勒参数见表2。本研究中，25＃与27＃组的IEOAＣＯＮ、ＰＨＴ比较，P＜005；25＃与29＃组的IEOACON比较，P＜005；25＃与31＃组IEOAＣＯＮ、PHT比较P＜005。其余参数差异无显著性。四种型号机械瓣E及TVIMVP／ＴＶＩＬＶＯＴ比值差异无显著性，随着型号的逐渐增大，PPI逐渐减小，但差异无显著性。
　　表2 二尖瓣位２５＃～３１＃Soirn Bicarbon双叶机械瓣多普勒参数之间的比较瓣膜型号(略)
　　３ 讨论
　　
　　本研究中，无论瓣膜型号大小，所有患者E≤19 m/s、PHT＜120 ms、IEOACON＜IEOAＰＨＴ，差别具有统计学意义。9393%患者TVIＭＶＰ／ＴＶＩＬＶＯＴ比值＜22。２５＃、２７＃、２９＃及31＃四种型号二尖瓣位Sorin Bicarbon双叶机械瓣的E及TVIMVP／TVILVOT比值差异无显著性意义。目前，常用于评价二尖瓣位人工机械功能的超声多普勒参数主要有E、MPG及EOAＰＨＴ，但在临床应用中存在一定的局限性，因为即使机械瓣功能正常，前向血流也存在某种程度上的梗阻，机械瓣的平均压差通常大于正常瓣膜，EOA也偏小。因此，经常很难用某一个或几个血流参数来评估机械瓣功能E、ＭＰＧ受血流速率、心率以及瓣膜品牌和型号的影响，而EOAＰＨＴ也受心房、心室的顺应性以及负荷的影响。Ｓhimon等［１］对临床上较为常用的四种品牌机械瓣进行比较，发现Sorin Bicarbon机械瓣与St Jude、CarboMedics及Duromedics机械瓣相比较，其EOA最大。虽然Sorin Bicarbon双叶机械瓣的型号偏小，但其瓣叶较薄，开放角度较大，故有效瓣口面积较大。因此，较好地评价Sorin Bicarbon双叶机械瓣的功能对临床上人工瓣膜的选择及评估具有重要指导意义。外科手术对机械瓣的选择要求满足有效瓣口面积较大以及跨瓣压差较小的条件，尤其是在心室内径偏小和二尖瓣环偏小的患者。

目前研究发现在二尖瓣位机械瓣置换术后较短的时间内，心腔顺应性及跨瓣压差的突然改变会导致PHT方法获得的EOA不够准确［1］。Ｄumesnil等［２］研究发现EOA细微的减小，便可导致跨瓣压差较大程度的增加，他们认为理想的二尖瓣位机械瓣的EOA范围应在13～１5 cm２／m２。研究发现EOACON与正常二尖瓣的EOA相关性良好(体外试验)，而EOAＰＨＴ大大高估了EOA(体外试验)。我们在研究中也发现Sorin　Ｂicarbon双叶机械瓣的EOAＰＨＴ显著大于EOAＣＯＮ。对于同一品牌同一型号的机械瓣，将体内多普勒获得的EOA与制造商提供的GOA进行比较，可更好地评价瓣膜的功能。但应注意的是EOACON也会低估真正的有效瓣口面积，这可能是由于EOACON受到通过机械瓣局部产生的高速血流和压差恢复的影响较为显著所致。机械瓣前向血流速度加快，平均速度也加快，由此计算的瓣口面积会明显低估真正的有效瓣口面积［３］。Bitar等［４］研究发现无论机械瓣的型号如何，功能正常机械瓣的PPI平均值＜05。我们在研究中发现除了25＃机械瓣的PPI平均值＞05外，其它三种型号机械瓣的PPI平均值皆＜05，并且随着机械瓣型号的逐渐增大，PPI呈逐渐减小趋势，但无显著性差别。在临床工作中，通常运用经胸超声心动图评估二尖瓣位机械瓣功能，但机械瓣的后方声影可能会严重影响对瓣膜的观察，尤其是反流。近几年Fernandes等［５］提出最简单最准确的评价机械瓣功能的指标是E峰，另外，TVIＭＶＰ／ＴＶＩLVOT比值和PHT能够进一步区分正常、反流和狭窄的机械瓣［５，６］。首次提出将TVIＭＶＰ／ＴＶＩＬＶＯＴ比值作为人工机械瓣狭窄或反流的重要参数。因为无论在狭窄或是反流的情况下，机械瓣的前向血流速度均加快，TVIMVP／TVILVOT比值均增大。瓣膜反流时，二尖瓣前向血流速度加快，体循环血流量减少，TVIＭＶＰ／ＴVIＬＶＯＴ比值增大；瓣膜狭窄时，有效瓣口面积减小，前向血流加速，体循环血流量减少，TVIMVP/TVIＬＶＯＴ比值增大。在我们的研究中，所有患者均未出现轻度以上的反流，并且所有患者均E≤19 m/s、PHT＜120 ms，9393%患者TVIＭＶＰ／ＴＶＩＬＶＯＴ＜22，该结果与Fernandes等的研究结果基本一致。因此，E峰、TVIＭＶＰ／TVIＬＶＯＴ比值及PHT成为评价机械瓣功能的较有价值的参数，E＜19 m/s、ＴＶＩＭＶＰ／ＴＶＩＬＶＯＴ＜22及PHT＜120 ms对机械瓣功能正常的阳性预测值高达98%，该结论已经TEE证实［５］。目前，尽管超声新技术在不断地快速发展，实时三维超声心动图也已应用于估测二尖瓣狭窄的瓣口面积，但其目前的应用主要针对患者自身的瓣膜而不是人工瓣膜。因此，经胸超声心动图几个重要的多普勒参数相结合，尤其是E≤19 m/s、PHT＜120 ms及TVIMVP／ＴＶＩＬＶＯＴ比值≤22仍不失为评价二尖瓣位Sorin Bicabon双叶机械瓣正常功能的较简单且准确的方法。
　　

参考文献

　　［１］　Shimon AR，David H，Richard S，et al.Hemodynamic performance of four mechanical bileaflet prosthetic valves in the mitral position:an echocardiography study［Ｊ］．Ｅur J Ultras，1998，8:1９3２００.

　　［２］　Ｄumesnil JG，Honos GN，Lemieux M，et al.Validation and applications of mitral prosthetic valvular areas calculated by Doppler echocardiography［Ｊ］．Ａm J Cardiol，1990，６５：１４４３１４４８.

　　［３］　Henneke KH，Pongratz G，Pohlmann M，et al. Doppler echocardiographic determination of geometric orifice areas in mechanical aortic valve prostheses［Ｊ］．Ｃardiology，1995，８６：５０８５１３.

　　［４］　Bitar JN，Lechin ME，Salazar G，et al.Doppler echocardiographic assessment with the continuity equation of St Jude medical mechanical prostheses in mitral valve position［Ｊ］．Ａm J Cardiol，1995，76:287２９３.

　　［５］　Ｆernandes V，Olmos L，Nagueh SF，et al.Peak early diastolic velocity rather than pressure half time is the best index of mechanical prosthetic mitral valve function［Ｊ］．Ａm J Cardiol，2002，89：７０４７１０.

　　［６］　Joseph FM，Manfredi B，David OH，et al.Doppler echocardiography of normal StarrEdwards prostheses:A comprehensive function assessment including continuity equation and timevelocity integral ratio［Ｊ］．Ｊ Am Soc Echocardiogr，2005，１８：１３９９１４０３.