经皮髓芯减压联合介入及中成药治疗股骨头无菌坏死分析

作者：郝秋彦 李爱民 刘毅 曹相勋 王宏昕

【关键词】 经皮髓芯减压
　　【摘要】 目的 探讨应用髓芯减压联合介入及中成药治疗早中期股骨头无菌死临床效果。方法 自2000年1月―2005年1月治疗早中期股山脉头无菌坏死72例病人，共81个股骨头，按Ficat分期，Ⅰ、Ⅱ期74个股骨头，Ⅲ期7个股骨头，应用髓芯减压联合介入及中成药治疗。结果 治疗后股骨头区域血管增加，疼痛缓解或消失，60例经过1～４年随访，有效率达9667%(58／６０）。结论 改善或重建股骨头血液循环是治疗股骨头无菌坏死的关键，联合疗法疗效满意。
　　【关键词】 经皮髓芯减压；介入治疗；中成药；股骨头无菌坏死
　　
　　【Abstract】 Ｏbjective Ｔo observe the clinical effect on the treatment of early and midterm ANFH by core decompression intervention and prepared Chinese medicine.Ｍethods ７２ cases，81 femoral heads，had been treated by core decompression intervention and traditional Chinese medicine from 2000 to 2005．According to Ficat classification，these femoral heads belong to 1～３ grade.Ｒesults Ａfter treatment the blood vessel of the femoral head was more than before，pain released or disapeared.60 cases were followed up for 1～４ years，the effective rate was 96６７％ (58／６０）．Ｃonclusion Ｔo improve or rebuild the blood circulation of the femoral head is the key point of ANFH treatment .Comprehemsive treatment can get a good result.
　　【Key words】 core decompression through skin，interventional treatment，prepared Chinese medicine，aseptic necrosis of femoral head
　　自2000年1月以来，我们采用髓芯减压联合介入及中成药三联综合疗法，对72例股骨头无菌坏死病人进行了治疗，效果良好，现报告如下。
　　１ 临床资料
　　１．１ 病例资料 经临床、X线平片、CT或MRI检查证实为股骨头无菌坏死者共72例计81个股骨头，男54例，女18例；年龄21～７０岁，按Ficat［１］标准分期：Ⅰ期20个股骨头，Ⅱ期54个股骨头，Ⅲ期7个股骨头。
　　１．２ 治疗方法
　　121 经皮髓芯减压：连续硬膜外麻醉，自患侧大转子远侧2　ｃｍ处，用硬膜外穿刺针刺穿皮肤至股骨骨皮质，然后用直径25　ｍｍ环钻经过股骨骨皮质自股骨颈内向股骨头方向钻孔，C形臂X光机透视下至股骨头软骨下4～５ ｍｍ，取出骨髓细条，略微变换方向，同法另钻2孔，无菌敷料包扎。卧床休息。
　　122 介入治疗：于髓芯减压1周后进行，常规消毒，铺无菌巾，采用美国GE公司产100０　ｍＡ大型血管造影机，采用Seldinger穿刺技术，经皮对侧股动脉插管，将5FＣobrn超选择插入患侧旋股内、外动脉、闭孔动脉内，用高压注射器注入碘海醇4～６　ｍｌ／ｓ，总量30　ｍｌ，以2帧／秒速度减影，以观察股骨头血供情况。造影后经导管分别缓慢注入溶栓药物。术前静脉推注肝素钠05　ｍｇ／ｋｇ使全身达到“半肝素化”。每支血管注入654２　１０ ｍｇ以解除血管痉挛。旋股内侧动脉注入罂粟碱30　ｍｇ、尿激酶20　ｍｇ、低分子右旋糖酐40　　ｍｌ、复方丹参注射液20　ｍｌ；旋股外侧动脉注入尿激酶20　ｍｇ、低分子右旋糖酐40　ｍｌ、复方丹参注射液10　ｍｌ；闭孔动脉注入尿激酶10　ｍｇ、低分子右旋糖酐10　ｍｌ、复方丹参注射液10　ｍｌ。注药后再行DSA检查观察与注药前同时相股骨头供血情况，取出导管，局部加压包扎，静卧24 h。术后静脉滴注低分子右旋糖酐500　ｍｌ，复方丹参注射液40　ｍｌ，每日1次，连用7 d。卧床休息或扶拐3～６月，以巩固疗效。
　　１．２．３ 中成药口服：患者自入院始口服鲁南制药公司产脉络舒通颗粒(国药准字Z19991025)20　ｇ／次，3次／日。
　　２ 结果
　　２．１ 疗效评定标准［２］。优：疼痛消失，髋关节各方向运动度数的总和在260°以上(正常为260°～３２０°），行走正常，X线或CT、MRI示股骨头结构正常，患者满意。良：疼痛明显减轻，髋关节各方向运动度数的总和在190°～２６０°，行走基本正常，X线或CT、MRI示股骨头结构基本正常或原病变静止发展，患者较满意。可：疼痛减轻，髋关节功能及行走步态有所改善，X线或CT、MRI示股骨头结构无明显变化。差：症状体症无变化，X线或CT、MRI示股骨头结构继续发展。
　　２．２ 本组得到随访60例，随访1～４年，平均26年，优12例，良41例，可5例，差2例(差的病例均为FicatⅢ期)，总有效率为9667%(58／６０）。 　　3 讨论
　　31 股骨头无菌坏死(ANFH)的病因及发病机制 ANFH病因分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性ANFH为骨内外动脉血管的阻断而致股骨头缺血；非创伤性ANFH病因复杂，相关因素有：大剂量激素治疗、酒精中毒、类脂质增生、放射线照射、动脉疾患、潜水减压病等。创伤、大剂量激素治疗、酒精中毒是引起ANFH的三个主要原因［３］。ＡＮＦＨ的确切发病机制目前尚不完全清楚，有很多学说，如骨外动脉阻塞、静脉回流障碍、脂肪栓塞等。一般认为，发病机制为管内微血栓形成或／和骨内压升高［４］。骨内压升高及微血栓形成可致髓内微循环淤滞，静脉回流障碍，从而引起动脉供血不足；股骨头微循环障碍造成的缺氧又引起髓内组织渗出、肿胀，加重髓内高压而形成恶性循环，造成骨内间室综合征，最终导致骨坏死，因此，改善股骨头血液循环成为治疗股骨头无菌坏死的理论依据。
　　32 目前治疗股骨头无菌坏死的常用方法 ①非手术疗法：包括物理疗法和药物疗法。物理疗法的目的主要是减少负重，减轻关节变形过程，防止股骨头塌陷。药物疗法所用药物有血管活性类、降脂和脂类清除剂及促进纤溶活性类药物。②手术疗法：包括一些姑息性手术和人工关节置换术。
　　３．３ 经皮髓芯减压联合介入及中成药治疗股骨头无菌坏死 经皮髓芯减压微创通过钻开骨皮质，使密闭的骨腔开放，股骨头内和减压隧道可作为相邻松质骨腔的缓冲室及排出骨内淤滞的通道。髓芯减压后淤血得到引流，压力迅速下降，症状得到缓解。同时因钻孔开放了无数毛细血管床，为新生的毛细血管长入提供了通道，缓慢建立侧支循环而使静脉淤滞得到持久的改善，使骨微循环恢复正常，而且钻孔时穿透了软骨的骨硬化区，并使股骨头与血供丰富的股骨转子部相通，有利于血管沿隧道长入股骨头，促进股骨头修复。髓芯减压还可解除营养动脉痉挛，减压隧道可排出小的坏死骨片［５］。小直径多孔髓芯减压，使总的减压面积增加，避免了粗孔减压造成的塌陷。配合微创介入治疗，在病变股骨头供应血管局部注入高浓度的解痉剂、血管扩张剂、溶栓剂及活血化瘀药物，解除了血管痉挛，溶解血管栓子，从而增加了股骨头有效循环血量。此外，高浓度的血管扩张剂和溶栓药物可使局部处于休眠状态下的侧支微血管开放，增加了侧支循环，使坏死股骨头的血运重建，有利于新生骨生成及骨坏死区的修复。血液循环的改善，也能迅速降低股骨头髓内压，能缓解患者疼痛，并且髓内压的下降，又使股骨头的血液循环得到了进一步的改善，形成良性循环。脉络舒通颗粒剂组方中有12味中药：黄芪利水清肿、托毒；金银花清热解毒；黄柏、苍术、薏苡仁清热祛湿；当归能入血分，与白芍同用，补血养血，与甘草相合，更能加强缓急解挛，和营止痛，使脉络通畅；玄参凉血滋阴，泻火解毒，用之以软坚散结，消肿解毒；水蛭、蜈蚣、全蝎入肝经，均有活血消瘀，攻毒散结、通络止痛之能；甘草调合诸药。诸药配伍，共奏消热解毒，化瘀通络，祛湿消肿之功。持续口服脉络舒通颗粒可显著降低血浆皮质醇含量，改变血管病变程度，减轻血管内皮损伤，减少管壁炎性细胞浸润和管腔内血栓形成，巩固了髓芯减压和介入治疗的效果。
　　总之，ANFH的治疗是一个长期的、复杂的过程，应采取有效的综合治疗。经皮微创髓芯减压联合介入及中成药治疗是把局部治疗与全身治疗、中医治疗与西医治疗有序的结合起来，标本兼治，是一种创伤小、效果好、安全有效的综合治疗方法。它缓解疼痛彻底，病情无反复，骨质修复明显，股骨头生存率高。
　　参 考 文 献
　　１．　赵德伟．股骨头无菌坏死的修复和再造［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，1998．４８
　　２．　权毅，潘显明，何乾文，等．中西医结合介入治疗股骨头缺血坏死［Ｊ］．中国骨伤，2002，１５（５）：２８５
　　３．　李喜东，褚建国，范力军，等．股骨头缺血性坏死［Ｊ］．中国骨伤，2002，15(5)：285
　　３．　李喜东，褚建国，范力军，等．股骨头缺血性坏死的介入治疗［Ｊ］．中华放射学杂志，1995，29(11)：753
　　４．　Froberg PK，Branstein EM，Buckwalter KA.Osteonecrosis，transient osteoporosis and transient bone marrow edema:Current Concepts［Ｊ］．Ｒadial Cl in North Am，1996，34:273
　　５．　范熙明，薛伟，白海燕．髓芯减压治疗股骨头无菌坏死机理的研究进展［Ｊ］．医学信息，2004，17(3):162转贴于