【关键词】 植入性胎盘;子宫穿孔
1病例资料
患者，30岁，农民，孕2产1，因孕31+3周，下腹隐痛1天加重2h入院。患者婚后10年未孕，于去年自然流产1次。入院当日在当地卫生院B超检查示：宫内晚孕，单活胎。此次入院后查体：T 36.5℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 90/60mmHg，神志清，精神好，无明显贫血貌，心肺正常，肝脾未触及，腹部膨隆，右下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。子宫轮廓清，腹软，宫缩中等强度，20s/2~3min，胎心140次/min。内诊：宫颈管未消失，宫口未开，先露头、S-3，未见羊水。血常规：RBC 2.89×1012/L，Hb 104g/L，WBC 10.1×109/L，N 0.70。入院诊断：(1)宫内孕31+3周，孕2产0头位 先兆早产;(2)急性阑尾炎?入院后给予头孢曲松钠抗炎及硫酸镁解痉治疗后腹痛无明显好转，之后伴呕吐数次，于次日上午患者精神差，急性痛苦面容，面色苍白，呈重度贫血貌，P 120次/min，BP 108/60mmHg， 板状腹，满腹压痛，复查B超示：提示腹腔内大量腹水，血凝块可疑，胎心音154次/min，复查血Hb 69g/L，考虑腹腔内出血，立即给予抗休克的同时急诊在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中见：腹腔积血2000ml，子宫前壁血管怒张，偏右侧处可见1cm长破裂口，见活动性出血，破口处见胎盘植入，穿透子宫壁全层，破口周围子宫肌壁菲薄，切开子宫见羊水清亮，取出一阿氏评分2分之活男婴，新生儿经复苏后转儿科治疗，因胎盘植入穿透浆膜层，向家属交代病情，经患者及家属同意行子宫次全切除术，手术过程顺利。术中输浓缩红细胞3U，输液3800ml，术后给予抗生素预防感染及支持治疗10天母婴痊愈出院。病理诊断：穿透性植入胎盘子宫破裂。
2讨论
胎盘植入是因子宫蜕膜发育不良或缺如等原因导致胎盘绒毛植入子宫肌层，穿透性胎盘(placenta percreta)是指胎盘绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面，可致子宫破裂，容易造成大出血、感染、甚至子宫穿孔等严重后果。人工流产、剖宫产、宫腔感染是原发性蜕膜发育不良是主要原因[1，2]。 穿透性植入胎盘的发病原因： (1)子宫内膜发育不良：底蜕膜发育不全，为获取足够的血液供应胎盘组织，从底蜕膜发育不全处深入子宫肌层，甚至穿透肌层达浆膜层。(2)人工流产及其他宫腔操作：可引起子宫肌层及内膜损伤，使血供减少，造成蜕膜发育缺陷，而使胎盘植入穿透肌层达浆膜层。(3)多孕、多产及产次过密：多孕多产可引起子宫肌纤维组织增多，纤维伸缩力下降，子宫壁弹性减小，血液供应下降，使胎盘穿透肌层及浆膜层。(4)子宫畸形：幼稚子宫因肌层发育不良易发本病，随着妊娠的发展，子宫逐渐增大，宫腔内压力增高导致妊娠子宫自发穿孔。本例患者有结婚10年不孕病史、自然流产病史，术中见子宫肌层菲薄，造成胎盘植入。穿透性植入胎盘的诊断：(1)有植入胎盘的高危因素，如子宫内膜损伤或感染史、子宫手术史、子宫畸形、多胎经产等。(2)高分辨力的B超可看到胎盘蜕膜板不清，绒毛深入肌层，局部血流丰富。(3)临产后子宫会出现破裂征象：腹痛为主要症状，如突然出现腹部剧痛，临产时腹部检查有压痛、反跳痛，腹肌紧张，甚至板状腹，移动性浊音阳性，腹腔穿刺可抽出凝血。而本例患者是孕晚期，有下腹痛伴右下腹压痛，总以为是先兆早产或急性阑尾炎，未考虑到此病，以至使病情拖延导致腹腔内大出血。 处理：穿透性植入胎盘一经发现应立即住院，施行手术。如植入胎盘面积小，没有感染情况下，可以保留子宫，局部切除修补，再次妊娠时重点监护，而本例患者胎盘植入面积占2/3，无法保留子宫。
【参考文献】
1乐杰.妇产科学，第7版.北京:人民卫生出版社，2008:205.
2Phir E，Tendler R，Odeh M，et al.Creatine k inase as a bioc hemicalmarker in diagnosis of placentaincreta and percreta.Am J Obstet Gynecol，1999，180：10392-10401.