【摘要】 目的 评估复杂结肠直肠癌的表现、治疗和影响预后的危险因素。方法 回顾性调查了从1995年到2008年的115例因梗阻或穿孔行急诊外科治疗的患者，收集了患者的一般资料和肿瘤特征、治疗及结局，分析影响其预后的危险因素。结果 ①89（77％）例患者完全梗阻和26例（23％）穿孔；②术后总并发症和严重并发症发生率分别是70％和33％，死亡率是16.5％；③术中输血显著影响术后严重并发症的发病率。结论 复杂结肠直肠癌发病率和死亡率高。对于那些具有危险因素的患者在手术后应给予强有力的治疗，以改善结局。
【关键词】 结肠直肠癌;梗阻;穿孔;急诊外科;发病率和死亡率
结肠直肠癌的高发病率和高死亡率使其成为外科急症［1］，最多见的就是急性肠梗阻、肿瘤穿孔、或者两者合并出现，即临近梗阻处膨胀的结肠穿孔。结肠直肠癌出现急性症状的患者中，8％~29％是梗阻［2］、3％~8％是穿孔所致［3］。即使早期明确诊断，早期实施手术，死亡率仍是极高。死亡率高的原因有患者年龄大、梗阻或穿孔者的一般状况差、晚期肿瘤等。回顾性收集了本院自1995~2008年间结肠直肠癌急诊手术的患者115例，评估因急性梗阻或穿孔而行急诊手术的结肠直肠癌患者的表现、治疗和影响结局的危险因素。
1 方法
1.1 入组标准 ①腹膜炎病史和体征；②具有败血症的全身表现，如发热、白细胞增高、血沉加快等；③有梗阻的临床体征和放射科证据支持，保守治疗无效，入院后4 d内即实施手术者；④所有肿瘤经组织学检查确定为腺瘤。
1.2 排除标准 ①未接受外科治疗；②家族性息肉病；③外院实施了手术；④溃疡性结肠炎；⑤克隆病；⑥癌瘤的其他类型；⑦临床资料不全面者。
1.3 资料收集 一般资料包括年龄、性别、显著的合并症、躯体状况、外科适应证、肿瘤的位置、术中输血及手术记录等。评估结局的资料包括总的发病率、死亡率和住院时间。显著的并发症是指严重器官功能衰竭。外科适应证包括：无穿孔的梗阻；穿孔发生在紧邻原发性肿瘤处；穿孔发生在距离肿瘤至少2 cm处。根据距离结肠中动脉的近端或远端分为右侧或左侧肿瘤。根据Dukes分级，D期肿瘤有淋巴外转移。104例患者确定了肿瘤分级。如果术中发现有肿瘤转移者实施根治性切除。切除标本进行显微镜检，确保标本边缘没有肿瘤组织。总的发病率是指非致命性的发病率和死亡率之和。严重并发症是指感染重要器官系统的疾病。死亡率是指术后30 d内死亡。
1.4 统计分析 所有资料统计分析都是在SPSS12.0软件上完成。连续变量以均数加减标准差表示（x±s）；非参数变量以包含95％可信区间的中位数和范围表示；等级资料以百分数（％）表示；相应的统计分析方法有：定性资料采用卡方检验（χ.2）；连续、非参数分布的变量是采用Mann-Whitney U检验；影响术后严重并发症和死亡率的可能危险因素采用单变量卡方分析，包括年龄（&>60岁和&<60岁）、性别、肿瘤的位置（右结肠和左结肠）、外科适应证（无穿孔的梗阻、穿孔的肿瘤位置和近端穿孔）、病理分期（A+B，C，D）及术中输血（有或无）。单变量分析显示有统计学意义的变量再进入多元回归分析来确定可以预测严重并发症及死亡率的独立因素。危险因素对严重并发症和死亡率的独立影响用相对危险性即OR值表示。P&<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 人口学资料和疾病特征 115例患者中，89例为完全梗阻，26例为穿孔。梗阻和穿孔发生的位置是：右结肠侧者18和4例；横结肠者6和1例；结肠脾曲和降结肠者17和1例；乙状结肠43和15例；直肠各5例。乙状结肠处最多。87例在左侧，28例在右侧。梗阻和穿孔最常发生在左侧。患者的人口学资料和疾病特征列在表1中。
2.2 手术操作 51例患者实施了根治切除。结肠梗阻中总的切除率和根治性切除率分别是84％和46％；结肠穿孔组分别是81％和54％。大多数穿孔的患者都进行了单纯结肠造口术或者合并切除术。梗阻性肿瘤患者采取一期切除吻合术，而大多数穿孔患者都接受永久性结肠造口术。80％的右结肠肿瘤患者进行一期切除吻合术。两名患者因肿瘤晚期而实施了分流吻合术。一名伴盲肠穿孔的横位结肠癌患者进行了横切并盲肠造口术。对一名患者探查时发现了不能切除的肿瘤。13左侧结肠肿瘤的患者一期手术就进行了近端造口术。2例拟进行分期手术的患者进行了一期减压，11例因无法切除的肿瘤或远端转移的患者进行了姑息性治疗―一期减压结肠造口术。72例左侧结肠癌患者都在首次手术时切除了肿瘤。大多数患者接受了永久性结肠造口术，而22例进行了一期吻合，未进行结肠造口术，其中包括9例结肠次全切，8例扩大性右结肠切除，和5例进行分期切除，然后进行结肠冲洗及结肠-结肠吻合。另两名患者实施了分期结肠切除并一期吻合和近端结肠造口术。还有20名患者因晚期肿瘤而同时进行了其他必要的手术，包括有7例盲肠切除、4例疝修补术、3例胆囊切除、2例小肠切除、2例卵巢切除、1例部分膀胱切除及1例肝脏活组织检查（表2）。2.4 术后并发症 84例患者出现了术后并发症（73％），其中36例为严重并发症。29例梗阻性肿瘤患者出现了严重并发症，而穿孔性肿瘤患者9例。并发症最常发生在胃肠和肺部。61例患者出现轻型并发症：43例伤口感染，13例尿路感染，5例切口开裂。11例进行了二次开腹。二次手术的适应证是局部缺血和结肠造口的开裂，2例腹膜炎，4例腹内脓肿，3例吻合口漏，1例内脏切除，1例腹内出血。19例患者死亡（16.5％），其中11例有梗阻，8例有穿孔。梗阻性损伤和穿孔性损伤所致的死亡率分别是12％和30％，死亡原因是脓毒症9例、多器官衰竭5例、呼吸衰竭3例、肺栓塞1例和脑血管意外1例。穿孔性癌患者术后死因都是脓毒症，梗阻性肿瘤患者的主要死因是多器官衰竭，常发生在一期减压后及出现腹膜及肝转移的晚期癌患者。在接受根治性外科治疗的患者中，切除并结肠造口术后和一期减压后切除的严重并发症发生率分别是38％和22％（P=0.193），死亡率分别是20％和3.8％（P=0.099）。平均住院日是（23.6±11.6）d，梗阻性肿瘤组平均的住院日是（25.1±11.9）d，穿孔性肿瘤组是（18.1±8.8）d（P=0.107）。
2.5 危险因素分析 单变量分析显示，高龄、肿瘤近端穿孔和术中输血可以显著影响严重并发症的发生率。高龄、女性、肿瘤近端穿孔是死亡率的预测因素。多元回归分析显示术中输血可以作为预测严重并发症的独立因素。
对于伴完全梗阻或穿孔的结肠直肠癌患者需要进行紧急手术干预。国外报道梗阻和穿孔有向高龄发展的趋势［4，5］，我们的研究证实了这一点。急症症状的危险依据肿瘤的位置而不同。该研究中梗阻和穿孔最多发生在左侧结肠癌，这与文献报道一致［2］。尽管病例数较少，但是有半数的肿瘤在直肠上端发生穿孔。梗阻性结肠直肠癌多发生在较高位置，而肝转移则不多见［8］。同样，发生穿孔的肿瘤的分期较非复杂性肿瘤的分期高［5，7］。梗阻性肿瘤的分期与穿孔性肿瘤的分期之间的差异无统计学意义（Dukes‘C+D）。有研究认为，梗阻性癌诊断延迟的原因是导致梗阻所需的时间，而肿瘤穿孔可能是由肿瘤本身坏死造成的。复杂性结肠直肠癌患者常常需要进行急诊手术，这有助于根治性治疗，提高存活率。本研究中，穿孔性癌总的切除率和根治性切除率比其他文献报道的低［3，8］。
急诊切除后行回肠结肠吻合是公认的治疗右侧结肠梗阻性或穿孔性肿瘤的手术方法，即使存在小肠膨胀和腹膜炎时也是可行的［3］。对于左侧结肠肿瘤患者，还可采用不连续性切除［9］。急诊手术后，梗阻性或穿孔性结肠直肠癌的发病率和死亡率仍有争议，分别在34％~60％之间和5％~40％之间［8，9，10］，这些差异可能是因为样本的一般情况及标准设计不同。我们的研究中，致死率与以前的报道相似，而发病率少高于以往报道。有些研究报道一期切除和吻合之后的伤口开裂的比例显著增高，尤其是左侧肿瘤，右侧较少见［8］。
了解结肠直肠癌的急诊症状对结局的影响有助于进行术前危险程度的评估，辨别高危患者，以便于实施其他辅助治疗。从以往情况看，评估各种不利于结局的危险因素是基于可能的危险因子的单变量和双变量分析，如主要诊断［11］。我们基于多变量分析及相对大的样本量评估发病率和死亡率的可能危险因素。尽管有些作者认为高龄不是复杂性结肠直肠癌预后不良的原因［6］，但是我们发现该因素是判断预后的一个重要指标，甚至可以单独对致死率造成负性影响，其他研究也有类似报道［9］，而且女性的致死率较高。肿瘤的位置可能不影响该病的结局，因为左右结肠肿瘤患者中死亡率和严重并发症的发生率的差异没有统计学意义。可能是影响肠穿孔预后的因素比较复杂，至于肿瘤穿孔是否可以导致该病预后不良仍然不清楚，发现肿瘤穿孔的位置和预后之间的相关性无统计学意义。然而，单变量分析显示邻近肿瘤的穿孔是发病率和死亡率的一个预测因素。
术中输血可以增加结肠直肠癌手术的细菌感染发生率，因为输血患者中感染发生率显著高于未输血患者68％和42％（P=0.009），说明术中输血对于预测严重感染有显著意义。但是输血患者疾病的严重性并不比未输血患者重，也不能根据术中输血来预测死亡率。
总之，我们的研究结果与其他研究一致，即结肠直肠癌的梗阻和穿孔的发病率和死亡率仍然较高。尽管许多晚期患者是死于内科并发症，但是腹膜炎仍是高死亡率的一个重要原因。外科医生应当注意到，高龄、重要的合并症、严重的多器官衰竭和术中输血是预后不良的影响因素。为了改善手术结局，建议对于具有这些高危因素的患者采取强有力的外科治疗措施。
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