腹主动脉下段阻断术的临床研究

【摘要】目的 探讨妇科肿瘤手术中迅速有效控制盆腔大出血的方法。方法 于第5腰椎前剪开后腹膜3～4cm，游离腹主动脉下段采用腹主动脉下段阻断术，用棉线带穿过腹主动脉后方，将其两端套入硬硅胶管，然后拉紧棉线带两端，使硅胶管下端紧压腹主动脉阻断血流。结果 阻断后迅速控制了大出血。结论 腹主动脉下段暂时阻断，是迅速控制妇科手术中盆腔大出血的安全、有效方法。
【关键词】 腹主动脉阻断术
　　妇科恶性肿瘤手术中，有时遇到癌瘤切除的创面广泛渗血或损伤盆腔血管发生大量出血，以致手术野不清，难以继续完成手术操作，采用纱布垫压迫等一般止血措施不能奏效，引起病人失血性休克甚至死亡。笔者医院曾采用腹主动脉下端暂时阻断，控制妇科肿瘤手术出血及产后子宫大出血共28例，获得满意的止血效果。
　　1 相关解剖
　　腹主动脉上界平第12胸椎下缘，穿过膈肌主动脉裂孔进入腹腔，经脊柱腰部偏左至第4腰椎下缘分为左右髂总动脉。腹主动脉分支布于腹腔脏器和腹壁，亦称脏支和壁支。成对的脏支有肾上腺中动脉、肾动脉和卵巢动脉；不成对的脏支有腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。腹主动脉的壁支主要有左、右对称的4对腰动脉，分布于腹后壁和脊髓。
　　2 术前评估
　　根据盆腔血供受腹主动脉控制的原理，阻断后可使盆腔血供区域动脉搏动消失，远端动脉压降低，局部动脉血流量和静脉回流量减少，因而能迅速、有效地控制盆腔出血。由于阻断部位在肠系膜下动脉和髂总动脉起始部之间，不影响肝、肾等重要脏器的血供。又因阻断后上、下各动脉分支间存在许多侧支循环通路，亦不会因盆腔脏器及下肢血循环障碍而引起不良后果。在妇产科急救手术中，采用此种技术，有其解剖学依据。临床实践证明是一种非常有效的止血措施。
　　3 手术步骤
　　3.1暴露腹主动脉下段
　　延长下腹切口至脐上5cm，推开肠管，暴露腹主动脉下段。
　　3.2游离腹主动脉下段
　　沿腹主动脉左侧边剪开后腹膜3～4cm，用弯直角钳(米氏钳)分离腹主动脉下段两侧及其后方的结缔组织，使之游离。操作时应紧贴动脉壁，注意在直视下分离主动脉和右后方下腔静脉间隙时，小心勿损伤静脉。
　　3.3放置止血带、套入硅胶管
　　用弯直角钳由主动脉一下腔静脉间隙开始，经动脉后方至左外侧穿出，夹住棉线带一头(长25cm，宽0.5cm)，绕过主动脉后方并牵出。再将棉线带两头提起套入硬质硅胶管(长6cm，外径1cm)备用。
　　3.4阻断腹主动脉
　　拉紧止血带两头，使硅胶管下端紧紧压迫腹主动脉下端阻断血流，于硅胶管外侧端用血管钳夹住止血带固定。同时记录阻断的时间，一般不超过20分钟。如为了寻找损伤血管破口，将阻断带一松，即可看见破损出血部位而准确钳夹和缝扎止血。当阻断时间已到可放松止血带，暂时观察手术野有无活动出血，必要时，可开放10分钟后再进行第2次阻断。手术野无活动性出血，去除止血带。 　　4 手术探究
　　4.1腹主动脉血流阻断后是否影响盆腔脏器及下肢的血供和功能
　　实验资料证明，在常温下腹主动脉阻断的安全时限为25分钟，人类较动物对腹腔血管阻断的耐受性要大，因此临床上以腹主动脉下段阻断20～25分钟为安全时限是合理的。作者通过术后观察，证实术后对盆腔脏器功能及下肢血循环的恢复无不良影响。
　　腹主动脉阻断的上、下各动脉分支间，存在广泛的侧支循环通路，不会造成盆腔脏器及下肢血循环障碍。从解剖结构分析，至少有4条主要的侧支循环途径：①卵巢动脉(发自腹主动脉或肾动脉)与子宫动脉(发自髂内动脉)间的通路；②结肠动脉与直肠动脉间的通路，如直肠上动脉(发自肠系膜下动脉)与直肠下动脉(发自髂内动脉)之间的吻合；③输尿管营养支与膀胱动脉间的侧支吻合，包括来自肾动脉、卵巢动脉、腹主动脉、髂内外动脉，膀胱上下动脉及子宫动脉分支间构成腹部与盆腔血管的侧支血供通路；④腹、盆壁浅、深动脉间的侧支循环途径，包括腰动脉(发自腹主动脉)与髂腰动脉(发自髂内动脉)及旋髂深动脉(发自髂外动脉)之间的吻合。
　　4.2非手术主动脉阻断
　　对盆腔大出血，除介绍的手术方法阻断主动脉外，在紧急情况之下，除行出血部位局部的纱布垫手指压迫外，还可用纱布垫手拳压迫主动脉下端，撤离出血部位的压迫纱布，看准出血血管予以钳夹、结(缝)扎止血。国外尚有Conn主动脉阻断器压迫肾血管下方的主动脉，压迫可维持1～2小时对下肢不会造成损害，但建议中间短时间停止压迫，恢复一段时间的主动脉血流。这一器械设计专用维持阻断主动脉，半弧形端放置在主动脉上方，骑跨在椎体上。器械足够重，几乎不需要用手额外加压即可阻止或预防盆腔出血。
参 考 文 献
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