关节镜辅助下LARS人工韧带重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位

　　　　　　　　 作者：陈浩，黄伟，梁熙，胡宁

【摘要】 目的 探讨关节镜辅助下韧带先进加强系统(ligament advanced reinforcement system，LARS)人工韧带重建内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)治疗复发性髌骨脱位(recurrent dislocation of patella，RDP)的临床疗效。方法 我院自2007年3月～2008年7月收治了6例RDP(1例为双膝)的患者，术前行X片、CT、MRI了解髌股关节及MPFL情况，术中先用关节镜观察髌股关节的对合关系、运动轨迹及关节软骨情况;用LARS人工韧带重建MPFL;重建后关节镜检查髌股关节对合关系和运动轨迹恢复情况。术后逐步进行膝关节功能锻炼，并用Insall评定标准进行术后评分。结果 随访6～24个月，平均13个月，无伤口感染、移植物排斥反应和断裂。按Insall评定标准，优5例，良1例。X片示髌骨复位良好，髌骨无复发性脱位或半脱位。结论 关节镜辅助下LARS人工韧带重建MPFL能有效治疗RDP。

【关键词】 髌骨脱位;髌股韧带;人工韧带;关节镜

　　【Abstract】 Objective To investigate the clinic effect of the arthroscopic reconstruction of medial patellofemoral ligament(MPFL) with LARS artificial ligament in the treatment of recurrent dislocation of patella(RDP).Methods Six cases of RDP were treated by arthroscopic reconstruction of MPFL with LARS artificial ligament from Mar.2007 to Jul.2008.The condition of patellofemoral joint and MPFL were detected with Xray，CT and MRI preoperatively.The arthroscopic examination was undertaken before the reconstruction to observe the patellofemoral congruence and the patellar track，as well as articular cartilage.The MPFL was reconstructed with LARS artificial ligament.Then arthroscopic examination was taken again to measure the patellofemoral congruence and patellar track after the reconstruction.Functional training in knee joint was applied and subjective symptoms were scored postoperatively.Results No infection，graft rejection and rupture were observed in all cases.Patients were followed up for 624 months (ranging 13 months).All knees function were evaluated with Install's standard postoperatively，showing excellent in 5 cases，good in 1 case.Xray measurement indicated excellent patella reduction without recurrence of dislocation or subluxaion.Conclusion It is effective to treat RDP by way of reconstruction of MPFL with LARS artificial ligament under guide of arthroscopy.

　　【Key words】patellar dislocation;patellofemoral ligament;artificial ligament;arthroscopy

　　复发性髌骨脱位(RDP)治疗效果报道不一，大多数学者建议采用手术治疗[1]。目前约有 100多种用于治疗RDP的手术方法，其目的都是为了控制髌骨不稳，恢复髌骨的正常运动轨道。近年来，重建内侧髌股韧带(MPFL)对治疗RDP取得良好的临床效果[2-5]。我科自2007年3月～2008年7月在关节镜辅助下韧带先进加强系统(ligament advanced reinforcement system，LARS)人工韧带重建MPFL治疗RDP，临床效果良好，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组RDP 6例(其中1例为双膝)，男性1例，女性5例;年龄14～28岁，平均17岁。患者术前述膝前呈持续性钝痛，上下楼梯时明显，膝关节有不稳、发软或踏空感，5例有髌骨摩擦感、膝关节肿胀史及跌倒史。查体：髌周压痛，内侧为主，恐惧试验阳性，5例髌骨研磨和滑动试验阳性，髌骨倾斜试验阴性。

　　2 影像学检查

　　所有患者术前均行膝关节正侧位片和髌骨轴位片、CT和MRI，测定滑车沟角(sulcus angle，SA)、髌股适合角(congruence angle，CA)、外侧髌股角(lateral patellofemoral angle，LPFA)和髌骨倾斜角(patellar tilt angle，PTA)，初步了解髌股关节和股骨髁发育情况;髌股关节软骨及周围软组织支持结构损伤程度。所选病例股骨滑车分级为A、B、C型[6]。

　　3 手术方法

　　麻醉成功后，先行关节镜检查膝关节屈伸运动时髌股关节对合关系及运动轨迹;对关节软骨损伤Ⅱ～Ⅲ级的患者行关节软骨磨削或微骨折术(图1);髌骨外侧支持带明显紧张者行外侧支持带松解术。在髌骨内缘与股骨内髁连线中点作皮肤纵切口，长度约30mm，在深筋膜与髌骨内侧支持带和内侧副韧带浅层之间进行分离，可见MPFL完全断裂或消失。在髌骨内缘中上1/3交界处用5mm钻头由内向外建立水平的髌骨隧道，隧道出口处作5mm皮肤纵切口，将LARS人工韧带(法国拉尔斯公司)由外向内侧穿过髌骨;在股骨内上髁与收肌结节中点略偏后的位置用5mm钻头由内向外建立股骨隧道，将LARS韧带由内向外侧穿出股骨隧道，保持髌骨复位并维持韧带0.5kg的张力，股骨隧道出口处作临时固定。关节镜检查髌骨在屈伸过程中运动轨迹恢复正常后(图2)，以界面螺钉固定人工韧带，逐层关闭切口，关节腔内放置引流管。

　　4 术后处理

　　术后第2天开始进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练，并被动屈伸膝关节，4周内膝关节活动控制在伸屈0°～90°范围内。术后第2～3天，患者可扶双拐下床部分负重行走，负重量以患者能够耐受为限。患者进行负重行走时，必须佩戴支具，术后4周可逐渐完全负重，膝关节支具保护6～8周。

　　5 术后评价

　　术后观察伤口情况、是否发生排斥反应及移植物断裂;通过了解患者症状、患膝功能改善情况及髌骨复位情况，评价LARS人工韧带重建MPFL治疗RDP的疗效及并发症。

　　结 果

　　髌骨Wiberg Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例;BaumgartⅠ型1例;股骨滑车A级2例，B级3例，C级1例。1例术前摄片髌骨完全脱出股骨髁外(图3);髌骨轴位片：髌骨外倾，LPFA开口向内，髌骨内侧缘撕脱性骨折(图4)。

　　CT：髌股关节间隙不对称，外侧狭窄，内侧增宽，LPFA为负角，髌骨半脱位，PTA>10°(图5)。

　　MRI：MPFL呈不规则形、断裂或消失，髌骨内缘撕脱性骨折(图6)，关节软骨有Ⅰ～Ⅲ级的软骨损伤信号表现[7]。

　　术后6例均获随访，时间6～24个月，平均13个月，无一例发生伤口感染、移植物排斥反应和断裂。按Insall评价标准[8]，本组优5 例，良1 例。术后X片：髌骨复位良好，髌骨无复发性脱位或半脱位(图7)。手术前后髌股关节对照见表1。表1 术前、术后髌股关节对照患膝术前SACALPFAPTA术后1月SACALPFAPTASA：滑车沟角;CA：髌股适合角;LPFA：外侧髌股角;PTA：髌骨倾斜角

　　讨 论

　　RDP主要是指患者发生≥2次以上髌骨向外侧脱位，多可自行复位。RDP多见于10～17岁女性，可由一次或多次创伤性脱位后关节支持组织愈合不良引起，1/3病人无明确外伤史，但更常发生于有一种或多种使髌骨易于脱位或半脱位的潜在解剖结构异常的膝关节。髌骨不稳定的病因有：(1)髌骨内侧支持带松弛;(2)髌骨外侧支持带挛缩;(3)股骨外髁发育不良;(4)股骨髁间凹陷小;(5)膝外翻畸形;(6)膝反屈畸形;(7)股骨前倾角增大或股骨内旋;(8)胫骨外旋;(9)髌腱止点偏外;(10)高位髌骨。

　　RDP患者关节周围支持结构一般不能自愈，且病程越长，脱位引起的损害就越严重，患肢运动能力下降，严重影响患者的生活质量，多数作者主张积极手术治疗。综合文献报道，目前约有100多种治疗RDP的手术方法，可分为软组织手术和骨性手术2大类。对无股骨髁明显发育不良的患者主要采用软组织手术，其中近端重排手术效果最佳;而手术目的都是为了控制髌骨不稳，恢复髌骨的正常运动轨道，从而避免或减少将来发展成髌股骨关节炎。

　　20世纪90年代，MPFL的重要性逐渐被人们所认识，通过生物力学研究显示MPFL是膝关节内侧最主要的髌骨稳定结构。MPFL是防止髌骨外脱位最重要的韧带，占总内侧阻滞力的53%～60%[9-11]。Sallay[12]、Nomura等[13]报道急性髌骨脱位患者中94%存在MPFL撕裂;Cofield和Bryan[14]报道约有44%的创伤性髌骨脱位患者会出现RDP。虽然RDP有很多易患因素，但患者都存在MPFL断裂和功能丧失[15-16]，因此，可以认为MPFL是最基本的限制结构，应当首先进行重建。

　　目前采用人工韧带重建MPFL的文献报道较少。Nomura等[17]报道人工韧带重建MPFL治疗RDP的中期结果，其优良率为96%。我们采用LARS人工韧带重建MPFL没有改变膝关节周围解剖结构，手术仅在髌骨内侧支持带和MCL浅、深层之间进行分离，未进入膝关节腔内，对关节的影响降到最低。术前结合X线、CT和MRI综合评估患者病情严重程度;术中关节镜直接动态观察髌股关节的对合关系及运动轨迹，在明确病变的同时可结合其他手术方式处理关节内的病变，有助于症状缓解[18];术后可早期进行膝关节功能锻炼，避免了髌股压力增加，更大程度地恢复膝关节的屈伸功能;手术创伤小不影响美观，避免了切开复位对组织创伤大的不利影响，患者可较早出院。

　　以往文献报道以双U形钉固定韧带股骨附着点容易发生韧带滑脱，我们采用在股骨建立隧道，界面螺钉固定韧带的方法，可能减少韧带滑脱率;但同时因为应力遮挡可能增加局部骨质疏松，是否因此增加术后膝前疼痛的发生率有待进一步研究。

　　髌骨反复脱位会引起外侧支持带挛缩，因而外侧支持带松解成为治疗RDP的一部分[19]，然而并非所有的RDP都需要行髌骨外侧支持带松解术，不必要的外侧支持带松解可能引起髌骨松弛度增加并发髌骨向内侧半脱位[20-21]。我们对术前髌骨滑动试验阳性及髌骨倾斜实验阴性提示髌骨外侧支持带明显紧张者，在关节镜辅助下行外侧支持带松解，本组仅有4例行外侧支持带松解。关于Q角的文献报道[22]，`膝关节伸直位时Q角正常值为10°～20°，平均14°。Q角的增大可能增加患者膝关节的疼痛和脱位[23]，本组病例Q角均<20°，未行髌骨远端重排术。根据Dejour分级股骨滑车D级应做股骨髁成形术[24]，本组病例均未达到此标准而未行成形术。

　　总之，MPFL重建手术的优点有：(1)对韧带进行解剖重建;(2)适用于多种类型的髌骨脱位，而且可以联合其他手术同时进行治疗严重的髌骨脱位;(3)对伸膝装置的影响最小[17，25]。我们的早期研究结果显示关节镜辅助下LARS人工韧带重建MPFL治疗RDP，优良率为100%，未发生再脱位、移植物排斥反应或断裂，是治疗RDP的一种有效手术方法，而关节镜是保证手术成功的重要辅助手段。因平均随访时间仅13个月，还需进一步的研究以了解该手术方式的远期效果。

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