【摘要】 目的 研究老年患者术前心理应激反应对术后恢复的影响。方法 随机选取行肝脏手术的老年患者46例，手术前应用SCL-90问卷评估患者心理应激状态，术后观察患者的排气时间、下床时间、出院时间以及疼痛情况，应用VAS及SF-MPQ评价术后疼痛程度。 结果 高分组术后8 h和24 h的VAS评分和SF-MPQ评分均显著高于低分组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。下床时间上高分组要明显晚于低分组，两组比较差异有显著统计学意义(P<0.01)。结论 老年患者术前心理应激状态对术后恢复有明显影响。
【关键词】 老年患者;心理应激;术后;疼痛
随着人们生活水平的不断提高，社会经济和医疗保健的进步和发展，人的寿命不断增加，人口老龄化成为全球发展的趋势，老年人的健康问题已引起了社会的普遍关注。如今，住院接受手术治疗的老年患者越来越多。手术患者术前可因恐惧、害怕产生心理应激，而心理应激又会导致患者术前术后各种程度不同的焦虑和抑郁症状，这种手术前的焦虑、抑郁情绪会对手术后患者的恢复造成不利影响。老年患者有其自身的心理特点，针对这一特殊弱势群体，研究其术前术后的心理应激反应以及如何通过护理措施最大限度地减轻心理应激反应，对于减少并发症的发生、加快术后恢复具有重要的意义。本研究选择接受肝脏手术的老年患者，手术前应用SCL-90来评估患者的心理应激状态，术后观察患者的排气时间、下床时间、出院时间以及疼痛情况，应用VAS及SF-MPQ评价术后疼痛程度，以探讨心理应激对术后恢复的影响，为围术期心理治疗和护理干预提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2008年12月至2009年4月首次在全麻+硬膜外麻醉下行肝脏手术的老年患者共46例，其中男34例，女12例，年龄65～70岁，中位年龄为65岁，均为意识清楚，有定向力，能理解回答问题的患者。手术方式均为半肝以内的肝叶切除术，术后常规放置腹腔引流，均未使用镇痛泵。手术前所有患者肝功能均为Child-pugh A级，术后无并发症发生。
1.2 方法
1.2.1 手术前心理状态评估 于手术前晚在病房对所有入选患者采用SCL-90中文译本[1]进行心理状态的评分。整个心理评估过程由固定护士给予受试者统一的指导语，对于文化程度低的受试者由工作人员念给其听，以中性、不带有任何暗示及偏向方式把问题本身的意思告诉他，评定的时间范围是“现在”，按1～5级评定，最后统计总分和10个因子分。以该量表总分的全国常模129.96为基本标准[2]，大于或等于标准的列为高分组;小于该标准的列为低分组。
1.2.2 手术后恢复情况记录 记录患者术后的排气时间、下床时间、出院时间，并采用视觉模拟评分(VAS)及简化的McGill问卷(SF-MPQ)[3]对所有入选患者的术后疼痛情况进行评分。分别于手术后第8 h及第24 h，由固定护士在病房对患者进行评分。VAS评分标准是从无痛到剧烈疼痛分为10级，无痛为0分，剧烈疼痛为10分，采用统一的VAS评分卡由患者指出自己的疼痛评分。SF-MPQ共分为15个项目，每个项目均按无、轻微、中度、重度4个等级分别给予记分为0，1，2，3分，最后计算总分。所有患者均未进行心理干预，未做术后镇痛，只有2例患者因疼痛无法忍受(VAS评分>8分)需要给予度冷丁肌肉注射。
1.3 统计学处理 应用Office 2003的Excel软件的数据分析功能。对高分组与低分组的术后恢复情况进行比较。并对所有患者的SCL-90总分和VAS、SF-MPQ评分作相关性分析。
2 结果
46例老年患者术前SCL-90评分总分高于常模的共26例，为高分组，其SCL-90均分为(176.77±表1 两组患者术后恢复情况比较11.12)分;低于常模的共20例，为低分组，其SCL-90均分为(108.10±7.38)分。高分组的术后排气时间为63～74 h，平均(66.81±2.58)h，下床时间为64～87 h，平均(75.73±6.68)h，出院时间为10～17天，平均(13.00±1.88)天;低分组的术后排气时间为48～72 h，平均(64.65±6.50)h，下床时间为59～82 h，平均(68.65±7.75)h，出院时间为10～16天，平均(12.35±1.50)天。在术后排气时间和出院时间上两组差异无统计学意义，但在下床时间上高分组要明显晚于低分组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。而在术后疼痛评分上，高分组术后8 h和24 h的VAS评分和SF-MPQ评分均显著高于低分组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
所有患者术前SCL-90总分与术后8 h和24 h的VAS评分相关系数分别为0.681和0.841，与术后8 h和24 h的SF-MPQ评分的相关系数分别为0.588和0.739。SCL-90总分与VAS、SF-MPQ评分呈显著正相关。
3 讨论
老年患者随着年龄的增长，机体的组织形态及脏器功能已经发生了很大的退行性变化，贮备能力和代偿功能在不同程度上都有很大的减退，以至于机体长期处于负荷过重的状态。特别是呼吸系统和心血管系统的代偿适应能力较差，并发症较多，全身条件差，入院时除手术病痛外基本上都伴有不同程度的慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病、贫血、营养不良等。老年患者的这些生理特点，对心理健康造成了很大的影响。而且由于老年人适应能力及接受新事物的能力较差，再加上对医院环境的不熟悉和对其所患疾病的不了解，很容易产生焦虑、恐惧和孤独心理。同时通过自我暗示，患者依赖心理极强，力所能及的一些小事也要靠别人来做，情感脆弱，甚至伴有幼稚行为。以上这些都对老年患者的治疗及恢复极为不利。绝大多数老年患者在手术期均出现不同程度的心理障碍，如恐惧症、抑郁、情绪低落、失眠、厌食等，对手术感到紧张和害怕，以及对经济支付能力的担忧等。
应激(Stress)的概念是由Selye于20世纪30年代引入生物学和医学的，用于表示机体受到外力即应激源的作用时所出现的一种紧张状态及一系列反应。应激包括生理和心理应激反应两个方面，二者密不可分。应激一旦产生，原则上既有生理反应，又有心理反应[4]。手术是一种强烈的应激源，对机体产生巨大的影响，引起的生理应激反应可造成机体神经、循环、内分泌等系统的变化，使机体原本稳定的内环境遭到破坏[5]。同时，手术还可以引起患者不同程度的心理应激反应[6]，初次手术者尤为突出[7]，其中以焦虑为心理应激反应的典型代表[8]。有调查显示，外科手术患者的焦虑和内科患者或其他非手术患者相比，前者显著高于后者[9]。适度的心理应激对患者的麻醉、手术及术后恢复是有益的[6]，然而过度的焦虑不但影响手术的成败，还直接影响到患者术后身体的恢复[10]。术前获取一定的麻醉、手术信息可以加速患者术后的恢复，包括术后并发症减少，下床活动、进食进水、肠道排气、伤口拆线的时间提前，住院时间缩短等[10]。术后下床活动的情况是身体恢复的一个重要指标，Wallace 称之为“恢复里程碑”(recovery milestones)[10]。还有研究表明，术前的焦虑可能是术后疼痛的一个预期指标，即术前焦虑程度较高预示着术后有较强的疼痛，反之亦然[11]。国内唐茂芹等研究证实外科手术前SCL-90评定能很好地反映患者术前的心理应激状态[12]。
本研究结果中高分组的下床时间明显晚于低分组，提示术前心理应激水平的高低对术后下床时间有影响，而对于排气时间及出院时间无明显影响。可能是因为下床活动受患者主观影响较大，心理应激较弱的患者更容易配合，有更强的配合早期活动的欲望，而排气时间及出院时间主要受手术大小及肝功能情况影响。
从本文研究结果还可以看出，SCL-90总分与术后8 h及24 h的VAS和SF-MPQ疼痛评分呈正相关，且高分组疼痛评分明显高于低分组。说明术前心理应激状态对术后疼痛有明显影响，且基础心理应激水平的高低与术后疼痛程度呈显著正相关。这与国内外的报道相近[13，14]。另外，本研究还发现，高分组VAS和SF-MPQ疼痛评分在术后8 h与24 h比较差异无统计学意义;而低分组术后24 h VAS和SF-MPQ评分显著低于8 h评分。说明术前基础心理应激水平越高的患者术后疼痛程度越严重，且持续时间越长。因此，对老年患者进行术前的SCL-90评定可以了解其心理健康水平以及应激的程度，并为指导术前和术后的心理干预提供必要的依据，以促进患者术后的康复。
参考文献
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