【摘要】 目的 总结基底动脉狭窄患者血管内支架成形术的观察与护理经验。方法 对35例血管内支架成形术治疗基底动脉狭窄患者进行术前入院评估、心理护理、术前准备;术中各项检测指标的观察和急救准备;术后并发症的观察与护理。结果 所有患者均成功植入支架，术前、术后平均狭窄程度分别为85.3%、11.2%，无一例护理并发症发生。结论 血管内支架成形术治疗基底动脉狭窄安全、有效，但由于疾病特点和此类新技术的应用，周密、细致的观察与护理十分重要。
【关键词】 基底动脉狭窄;支架成形术;护理
相对于前循环的血管重建术，大脑后循环外科血管重建要困难得多。近年来随着血管影像技术及介入材料的不断进步，血管内支架成形术在缺血性脑血管病治疗中的应用已引起广泛重视，由于其安全，微创的特点而逐渐成为主要的治疗方法。对血管造影证实的后循环缺血的患者如内科治疗无效的基底动脉狭窄，应用血管内支架成形术的血管内治疗则比较有效[1，2]。自2005年11月至2008年8月，我科采用血管内支架成形术治疗基底动脉狭窄患者35例，取得了满意的效果，现将护理经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共35例，男21例，女14例。年龄42～78岁，平均61岁;30例反复短暂性脑缺血发作，可表现为眩晕、复视、共济失调、恶心及呕吐、皮质盲、记忆障碍等;有2例既往有脑梗死病史，3例仅表现为晕厥;10例合并冠状动脉硬化心脏病;11例合并糖尿病，19例合并高血压病。术前MRI示2例陈旧性枕叶梗死灶，13例桥脑或小脑小梗死灶。术前所有患者行TCD或MRA检查均示基底动脉重度狭窄。数字减影血管造影(distal subtraction angiography，DSA)示狭窄的部位分别为：基底动脉起始段11例，主干中段17例，上段7例。血管狭窄程度53%～90%(平均73.6%，其中50%～70%为23例，71%～90%为12例)，5例同时合并有颈动脉不同程度狭窄。
1.2 方法 在全麻下，股动脉穿刺后置入6F鞘，行主动脉弓及全脑血管超选造影，以判断狭窄部位、程度、形态和循环代偿情况及其与侧支血管的关系。通过静脉内给予5 000 u肝素，此后以每小时1 200 u的肝素持续滴注维持全身肝素化。6F导引导管置于椎动脉远端，在路图下，将球囊扩张型支架在0.014的微导丝导引下通过狭窄部位，一般要求微导丝头端到达P2段，造影确定支架的位置准确后缓慢充盈球囊，造影观察支架释放情况后缓慢回撤球囊。对于仍有残余狭窄>30%的患者可以再次扩张球囊，尽量改善残余狭窄。术后4～6 h拔除股动脉鞘。术后予以低分子肝素0.4 ml皮下注射，每12 h 1次，连续3天后停用，继续予以氯吡格雷(75 mg，1次/d)和肠溶阿司匹林(100 mg，1次/d)服用1年左右，改为单用阿司匹林(100 mg，1次/d)长期服用。
2 结果
本组35例均一次置入血管内支架成功。术后即刻造影显示：11例基底动脉近端狭窄中8例恢复正常，3例狭窄程度减少80%以上;17例主干中段狭窄中13例恢复正常，4例狭窄程度减少80%以上;7例上段狭窄中5例恢复正常，2例狭窄程度均减少80%以上。术后血管狭窄程度为0～18%(平均11.2%)。术中无一例发生血管内膜撕裂、动脉破裂。支架置入后血管造影未发现主要分支血管的闭塞。患者术后眩晕、脑后循环缺血症状改善。仅1例术后出现脑干梗死，考虑可能为细小穿支闭塞，予以抗凝等对症治疗后，恢复良好。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 入院护理评估 护士应仔细认真地进行护理查体，正确评估患者存在的护理问题，特别是对于伴有全身其他疾病者，如糖尿病、高血压、心脏病等，护士更应加强护理。
3.1.2 心理护理 护士应注重与患者沟通交流，耐心细致地做好解释工作。患者及家属术前会出现不同程度的紧张和焦虑，护士要用通俗的语言介绍治疗的必要性，手术的微创性、安全性和术中可能出现的正常反应，如向血管内注入造影剂时，局部会有发热感等。介绍该手术开展的优越性，手术医生的实力，以消除患者术前紧张情绪并创造良好的睡眠环境。
3.1.3 术前准备 完善各项检查如血常规、尿常规、大便常规、凝血等、生化全套等以及TCD、MRI及DSA等检查，了解动脉狭窄情况。术前3～5天口服肠溶阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，术前1天常规会阴部备皮，常规碘过敏试验，术前8 h禁食、水，术前30 min肌注鲁米那100 mg。
3.2 术中护理 (1)备好各种急救药品，如阿托品、肝素钠、异丙肾上腺素、罂粟碱和鱼精蛋白等;(2)协助患者取平卧位固定好头部，充分暴露手术区;(3)建立静脉通道，给予心电监护，吸氧，护士应陪同置入支架全过程，严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化;(4)准确计算患者体重应用的肝素量，达到全身肝素化并保持手术全过程;(5)手术操作时，密切观察监护仪上生命体征的变化，如有变化随时汇报手术医师。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理和心理支持 指导患者术后卧床休息，穿刺侧肢体严格制动24 h，鼓励患者多饮水，多排尿，以利造影剂排泄;因术后患肢制动，生活不能自理，患者可能有自卑和抑郁心理，讲解疾病知识，做好生活护理，对负性情绪进行干预，给予心理支持，使患者能正确认识疾病，主动配合治疗。
3.3.2 严格抗凝护理 有效的抗凝治疗可防止血栓形成，对手术的成功非常重要。本组患者股动脉鞘拔除后即予低分子肝素0.4 ml皮下注射，每12 h 1次连续3天后停用，改为继续口服氯吡格雷75 mg 1次/d联合阿司匹林100 mg 1次/d。护士应在实施抗凝治疗前对患者及家属耐心讲解抗凝治疗的重要性，同时向患者讲清在抗凝过程中有引起出血的可能，主要表现为皮肤及黏膜出血，注射针眼出血，注射后局部出现瘀斑，血尿或胃肠道出血。同时，观察有无颅内出血征象如头痛、喷射性呕吐及意识、瞳孔的改变。对一些影响抗凝治疗的因素如含乙醇的饮料、复合维生素、维生素K等应避免服用。抗凝过程中需监测出、凝血时间，反复抽血检验。使患者了解以上情况，主动配合治疗。嘱咐患者出院后应按医嘱继续服用抗血小板类药物，专科门诊随访。
3.3.3 并发症观察及护理
3.3.3.1 股动脉穿刺处和全身出血 术中、术后常规使用抗凝和抗血小板药物，对于凝血功能差的患者极易引起出血。因此，术后应密切观察有无头痛、呕吐、血压升高、呼吸、脉搏变慢等颅内出血、颅高压症状。还应密切注意有无鼻出血、齿龈出血、大小便颜色及皮肤黏膜有无出血点、瘀斑等。协助医生定期监测凝血功能和血常规。穿刺部位血肿是血管内穿刺插管最常见的并发症[3]。术后严密观察穿刺处有无渗血、肿胀。穿刺部位加压包扎24 h，术后必须卧床24 h，24 h内经常测双足背动脉搏动及双下肢皮温、色泽，拆除绑带后嘱患者下床活动动作不宜太大，咳嗽时用手加压伤口处，以防出血。本组2例术后穿刺处渗血，经重新加压包扎，适当减少抗凝药物后，出血停止。
3.3.3.2 脑栓塞 在基底动脉支架植入术中，术后脑梗死常因栓子脱落而造成，在护理中应密切观察患者的神志、瞳孔、言语及肢体活动等情况，加强巡视，及早发现及时处理，为溶栓治疗赢得时间。
3.3.3.3 过度灌注综合征 过度灌注综合征是支架植入术后常见且严重并发症之一。支架置入后使原来狭窄、闭塞的血管恢复血流，血液重新分配，病灶周围组织小动脉可能忍受不了增加的血流量，自动调节功能丧失，导致血液过度的灌注引发脑水肿，广泛渗血等并发症[4]。护理中应严密观察生命体征及神志、瞳孔变化，予心电监护，将平均动脉压控制在基础血压水平以下10%～20%，当患者出现头痛不适、血压升高、神志变化、瞳孔异常时，应想到术后过度灌注综合征的可能，及时通知医生处理。
3.3.3.4 下肢动脉及深静脉血栓形成 术后患肢制动，穿刺处加压包扎，血流缓慢等均可导致血栓形成。术后观察穿刺部位，远端动脉搏动，下肢水肿情况。如出现穿刺侧肢体远端疼痛、动脉搏动消失、皮温降低、皮肤颜色发白等征象，可能为急性动脉闭塞。若肢体肿胀明显而动脉搏动可，则考虑深静脉血栓可能，应立即汇报医师急诊处理。
4 体会
随着介入技术的不断发展，脑血管介入治疗也成为发展的必然趋势。基底动脉内支架成形术疗效显著、创伤小，除了需要医生熟练的技术操作外，还需要护理人员术前的充分准备、术中的密切配合和术后的精心护理及严密观察，每一项环节都不容忽视，才能保证每一例手术的成功开展，达到满意的治疗效果。
参考文献
1 刘加春，王大明.基底动脉狭窄的支架置入治疗.国外医学：脑血管疾病分册，2005，13：289-293.
2 姜卫剑，王拥军，杜彬，等.症状性椎基底动脉狭窄的内支架成形术.介入放射学杂志，2002，1：247-250.
3 李艳红，姜卫剑.颈内动脉狭窄血管重建术后过度灌注综合.国外医学：脑血管疾病分册，2004，125：330-330.
4 凌锋.介入神经放射学.北京：人民卫生出版社，1991，155-158.