作者：何 瑶，张 绮，谢蟪旭，王 萍，黄 玮，彭生诚，唐丽洁，史宗道
【摘要】 目的 了解国内三甲医院ICU护理人员对口腔护理的认知情况，提高ICU护理人员的口腔护理意识。方法 自行设计调查问卷，采用寄送或走访方式，获得国内79所ICU护理人员对危重疾病患者口腔护理的认知现状。结果 所有护理人员均肯定了口腔护理对于危重疾病患者的积极意义，88.6%护理人员进行了相关的口腔护理培训。护理人员关注口腔护理途径多样，其中通过专业学术杂志获得相关信息的比例最大。结论 国内ICU护理工作者对于口腔护理的认知有待提高，针对危重病人口腔护理的专项操作培训仍应加强。
【关键词】 重症监护室;口腔护理;问卷调查;认知
Survey of oral nursing care attitudes in intensive care units of 79 grade 3A hospitals in China
HE Yao， ZHANG Qi， XIE Hui-xu， et al.West China College of Stomatology， Sichuan University， Chengdu 610041，China
[Abstract] Objective To investigate oral nursing care attitudes of ICU care workers in China. Methods Questionnaires were sent to ICUs and visits to ICUs were made directly to get information of ICU care workers' attitudes to oral nursing care within mainland of China. Results None of respondents perceived oral nursing care to be unimportant. There were 88.6% of the ICU workers got some kinds of training for oral nursing care. Approaches to related knowledge were varying and referring to professional journals was the favorite. Conclusions The level of cognition of oral care should be improved. More evidence-based training should be provided and it is necessary to establish a national oral nursing care guideline for critically ill patients.
[Key words] intensive care unit;oral nursing care;questionnaire; attitude
ICU为重症监护室的简称，入住ICU的患者病情危重，全身基础状况差，有的患者需要使用呼吸机，致使大量的致病菌聚集于口咽部，易导致呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的发生[1]，如能采取完善的口腔护理措施，清除口咽部的致病菌，可以达到防治VAP的目的[2]。然而危重疾病患者往往丧失了自主进行口腔护理的能力，这一过程常必须由护理人员完成。因此，护理人员对口腔护理的态度和认知水平，将直接影响口腔护理操作的执行情况，继而影响患者的口腔卫生状况和VAP的发生。鉴于口腔护理对于危重疾病患者的重要性[3]，我们设计并进行了一项全国范围内的调查，旨在了解国内三甲医院ICU护理人员对口腔护理的认知现状，并探讨如何进一步提高护理人员对危重症患者口腔护理的实施效果。现将结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 调查方法 本调查主要采用自主设计问卷， 从全国内地31个省市自治区选择有一定代表性的三甲医院ICU，通过直接走访、向其相关负责人或护理专家发信等方式进行。ICU护理人员对口腔护理的认知现状是其重点调查的内容之一。
1.2 调查时间 2009年7—11月。
1.3 数据统计 返回的问卷由双人独立录入数据，由第三者进行数据核对。采用Stata 10.0进行统计分析。其中计数资料用百分比表示，计量资料用均数±标准差，如数据呈偏态分布时用中位数表示。
2 结果
2.1 调查回复情况 本次调查共发送调查问卷186份，回收调查问卷80份，回收率43.17%。其中有效问卷79份，反馈问卷的有效率为98.9%。
2.2 重症监护室规模 79所ICU规模差别较大，病床数4～150张不等，中位数14张。ICU护理人员中位数为27人。平均每张ICU病床配备护理人员(1.9± 0.1)人，95%置信区间1.7～2.1。
2.3 重症监护室护理人员对口腔护理认知情况
2.3.1 护理人员对危重疾病患者口腔护理重要性的评价 对该问题的应答率为93.7%。其中36.5%(27/74)的护理人员认为口腔护理对于危重疾病患者非常重要， 63.5%(47/74)的护理人员认为口腔护理与其他方面的护理同样重要，没有护理人员认为口腔护理不重要。
2.3.2 接受口腔护理培训情况 重症监护室护理人员接受口腔护理培训情况如表1所示。表1 重症监护室护理人员接受培训情况
2.3.3 对口腔护理信息的关注情况 应答率为94.94%。其中，89.3%(67/75)的护理人员表示经常关注重危病人中口腔护理作用、方法的信息，10.7%(8/75)的护理人员表示未经常关注相关信息。护理人员关注口腔护理作用及方法的途径多样，包括网络(33/79)、期刊(38/79)、教科书(29/79)、会议(26/79)及院内相关活动(26/79)等。期刊是护理人员获取信息的主要来源。其中有41.5%(22/53)采用了三种以上的途径进行相关学习。
2.4 反馈意见 38.0%(30/79)返回的调查问卷填写了反馈意见，其中56.7%(17/30)表示希望加强相关培训，了解新的口腔护理方法。
3 讨论
3.1 口腔护理对危重病人有重要意义 统计表明我国医院获得性肺炎的发病率居院内感染首位[3]，而85%医院获得性肺炎与机械通气有关[4]。国内外统计显示VAP的发生率为20%～70%[5～7]，病死率高达50%[6]，占院内总死亡数的30%[8]。研究显示不良的口腔卫生情况致使口腔细菌的大量定植，从而导致VAP的发生[1]。国外针对口腔护理与VAP发生关系的研究较多，结果均肯定了口腔护理对预防和减少VAP有积极作用。Garcia等进行的一项为期2年的对照试验证实，采用更严格的口腔护理方法可以降低VAP 的发病率[9]。国内此类研究也得到相似结果[10]。目前对于VAP的较新的防治方法是呼吸机集束干预措施，即运用循证医学作为指导，将目前证实有效的一系列操作、治疗、护理措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置，口腔护理作为其中的重要组成部分对VAP的预防和发生有重要意义。Pruitt等研究表明实施呼吸机集束干预措施能平均减低VAP发生率达45%[11]。
3.2 亟待提高对危重疾病患者口腔护理重视度 本次调查结果可以说明我国护理人员已经普遍认识并肯定了口腔护理对危重症患者的重要意义。但是相关研究显示在实际护理过程中口腔护理并没有得到足够的重视[12]。大部分护理人员没有认识到口腔护理除保持口腔清洁、预防局部感染外，还包括保持口腔湿润、促进病人舒适、清除牙菌斑和微生物[13]。对口腔护理的专业技术知识不熟悉，重要性认识不足，是导致部分护理人员“知而不行”的重要原因[3]。根据知言行理论，全面的知识有助于形成正确的态度，而态度又会影响人的行为。掌握的理论知识越全面，实施的倾向性越强。 Ross等的一项循证实践教育发现，经过2个月对护理认知口腔护理知识的宣传，护理人员对口腔护理的认知有明显提高，护理力度有一定加强，VAP的发生率下降了50%[14]。因此，提高护理人员的认知程度对预防和降低VAP发生是非常重要的。
3.3 建议
3.3.1 加强口腔护理培训 不少研究证实专门的口腔护理培训对提高护理者的护理技能很重要[12]，并且在较长时间里都有积极作用。瑞典一项有950人参与的问卷调查显示，即使在接受短期的专业口腔护理培训3年后，对口腔护理的认知及操作也明显优于未接受培训者(P<0.01)[15]。ICU专业培训是目前ICU建设面临主要问题，在欧美等经济发达国家的护理人员只有得到资格认证才能从事ICU护理工作[16]，国内研究显示ICU护士目前对专业培训处于需求水平[17]。国内一项关于三甲医院ICU护理人员调查显示，其接受统一培训率为37.6%[18]，而对新疆地区的类似调查，经过ICU专业培训者为9.9%[19]。可见我国的ICU 专业培训还处于起步阶段，且各地区发展不均衡，针对口腔护理的专业培训力度亟待改善。建议由口腔专业医师与护理学专家共同结合危重疾病患者口腔特点进行培训，做到有的放矢，达到最佳效果。
3.3.2 鼓励口腔护理相关科研 针对危重患者的口腔护理在经济发达国家引起了很高的重视，已开展大量的临床对照试验。在一项关于口腔护理作用的系统评价[20]中显示，口腔护理也已得到我国护理学界权威人士及护理专家的高度重视。国内调查显示各医院口腔护理方式差异很大[21] 。近年来，国内护理人员在危重症患者的口腔护理模式上也进行了一定的探索[22]，如对中医药漱口水的研究已取得一定成就，但尚缺乏高质量的随机对照试验。建议鼓励危重医学工作者和护理人员积极进行相关的研究，提高对于口腔护理的认知水平。另外，由有关部门制订出一套规范合理的危重症患者口腔护理规范，以促进我国危重病人口腔护理的规范化、统一化也是很有必要的。
3.4 本调查的局限性
3.4.1 回收率 在瑞士采用寄信形式进行的关于老年人口腔护理的认知的调查回收率为47%[23]，国内关于口腔护理认知的调查多为地方性调查，回收率较高[3，16]。本研究的回收率为43.2%，相对较低且样本量相对较小，地区分布欠均衡。
3.4.2 失答率 国外调查显示ICU护理工作量占整个医疗机构的30%[24]，国内情况同样如此。护理人员少有时间作答或作答不详细，多系我们回收问卷失答率较高的原因。当然也不能排除与此类问题尚未引起护理人员的足够重视有关。
本调查是一项全国范围内针对ICU护理人员对危重症病人口腔护理认知的问卷调查，但回收问卷有限且未覆盖到全国所有省市。加上问卷设计较为简单，未免存在疏漏。希望有更为严密的调查研究，以更为准确地反映我国ICU护理人员对口腔护理认知现状，宜进一步提高护理人员整体的口腔护理专业技术水平，使危重症患者得到更规范完善的口腔护理操作，起到防治相关疾病发生发展的积极作用。
参考文献
1 Heo SM，Haase EM，Lesse AJ， et al. Genetic relationships between respiratory pathogens isolated from dental plaque and bronchoalveolar lavage fluid from patients in the intensive care unit undergoing mechanical ventilation. Clin Infect Dis，2008，47(12):1562-1570.
2 王芳.综合ICU呼吸机相关性肺炎痰菌谱及相关感染路径分析和护理对策.中华现代护理杂志，2009，15(4):341-343.
3 王荣梅，尚少梅.经口气管插管患者实施口腔护理状况调查.护理学杂志， 2007，22(20):64-65.
4 Rello J，Sonora R， Jubert P，et al. Pneumonia intubated patients:role of respiratory care. Am Respir Care Med，1996，154，111-115.
5 黄琼，李辉.重症监护病房医院感染调查分析.国际护理学杂志，2009，28(9):1423-1425.
6 刘朝晖，赵子文.呼吸机相关性肺炎病原学与临床分析.中华内科杂志，2000，39(6):413-414.
7 Chastre J， Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia.AJRCCM，2002，165(7):867-903.
8 Kollef MH. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated neumonia. Chit Care Med，2004，32(6):1396-1405.
9 Garcia R， Jendresky L， Colbert L， et al. Reducing ventilator-associated pneumonia through advanced oral-dental care: a 48-month study.Am J Crit Care， 2009，18(6):523-532.
10 李爱军. 综合护理措施在预防ICU呼吸机相关性肺炎中的作用.国际护理学杂志， 2009， 28(8):1106-1108.
11 Pruitt B，Jacobs M.Best Practice intervetions: how can you prevent ventilator-associated pneumonia.Nursing，2006，36(2):36-41.
12 Charteris P， Kinsella T. The oral care link nurse: a facilitator and educator for maintaining oral health for patients at the Royal Hospital for neuro-disability.Spec Care Dentist， 2001， 21(2):68-71.
13 王秀华，龙艳，刘娟，等.护士对危重患者口腔护理认知状况的调查分析.现代临床医学，2009，35(2):145-146.
14 Ross A， Crumpler J. The impact of an evidence-based practice education program on the role of oral care in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Crit Care Nurs， 2007，23(3):132-136.
15 Paulsson G，Soderfeldt B，Fridlund B. Recall of an oral health education programme by nursing personnel in special housing facilities for the elderly.Gerodontology，2001， 18(1):7-14.
16 侯明君，鲜雪梅，陆小英.ICU护理人力资源的管理.护士进修杂志，2005，20(6):521-523.
17 成守珍，彭刚艺，陈霭玲，等.三甲综合医院ICU护士专业核心能力和培训需求调查研究.国际护理学杂志，2009，28(9):1261-1263.
18 成守珍，刘华平，彭刚艺，等.16家三级甲等综合医院ICU护士专业培训需求及影响因素.护理学报，2008，15(9):21-23.
19 李萍，王芳，陆影.新疆三级综合医院ICU护士培训现状调查.护理学杂志，2009，24(19):72-73.
20 史宗道，余京儒，罗勇，等.口腔护理作用的系统评价. 中国循证医学杂志， 2004， 4(12):837-846，858.
21 林筱莹，曾桂珍，许晓洁，等.口腔护理新技术在经口气管插管患者的应用研究.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(9):1120-1121.
22 谢蟪旭，王萍，张绮，等.危重疾病患者口腔护理研究进展.中华医学杂志，2010，90(16):1148-1150.
23 Chung JP， Mojon P， Budtz-J，Rgensen E. Dental care of elderly in nursing homes: perceptions of managers， nurses， and physicians. Spec Care Dentist，2000，20(1):12-17.
24 Vande Voorde KM， France AC. Practive error prevention in the intensive care unit. Crit Care Nurs Clin North Am， 2002，14(4):347-358.