作者：于浩，王研，杨久亮，李清果，黄伟敏
【关键词】 左胫 前皮下脓肿
小腿胫骨前是容易受到外伤的部位，轻度外伤造成皮下淤血后，由于此处血液循环相对较差，容易继发感染，形成皮下蜂窝织炎，若炎症局限，可形成脓肿，治疗不当容易形成溃疡迁延不愈。近期我院接诊胫前软组织挫伤并发皮下脓肿1例，治疗效果理想，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，男，19岁。左小腿胫前中1/3段撞至硬物上后出现皮下少量淤血，后淤血处周围出现进行性红、肿、热、痛，伤后7天就诊。查体：T 36.7℃，血常规：WBC 10.3×109/L，左小腿胫前中1/3段见一约7cm×7cm大小红肿区域，中间有2cm×2cm大小的肿块隆起，界限不十分清楚，触痛明显，液波感不明显。查X线排除胫骨疾病后建议抗感染治疗，但患者由于个人原因未能进行治疗。伤后14天，患者病情加重，再次就诊，查体：T 37.2℃，血常规：WBC 12.4×109/L，原红肿区域增大到10cm×10cm，中间肿块肿胀加重，范围增大到约3cm×3cm，界限尚清，触痛加剧，轻微液波感。
1.2 治疗方法 给予头孢拉定3g，静滴，2次/天抗感染及热敷治疗，同时嘱患者卧床休息，抬高患肢。次日患者症状加重，疼痛难以忍耐。查X线平片，排除胫骨骨髓炎后，刮除患部及周围体毛，予以局麻下切开引流。切开后涌出大量脓血，探查脓腔，约3cm×3cm×1cm大小，边界清楚，有完整的腔壁，但沿脓腔向上有一深约2cm大小盲管，脓腔下为骨筋膜，未破溃。清除脓血，冲洗脓腔，刮除坏死组织，双氧水和生理盐水交替冲洗3遍，最后喷洒少量硫酸庆大霉素，无菌凡士林纱条填塞引流，包扎。嘱患者卧床抬高患肢，抗感染治疗同前。术后3日换药与术中脓腔处理相似，冲洗前搔刮脓腔，同时继续按原方案进行静脉输液抗感染治疗。术后第4日脓腔渗出较少，无脓液，换药切口周围消毒改为仅用酒精，脓腔内停止喷洒庆大霉素，停止抗感染治疗。第8日脓腔内出现较多新生肉芽组织，换药停用双氧水处理脓腔，仅用生理盐水棉球擦洗脓腔内部，凡士林纱条填塞保持松弛;探查腔内盲管，虽有缩短，但仍未消失，亦无脓液，遂用生理盐水冲洗盲管后，在其体表投影处加一细长的厚纱条加压包扎。第12日脓腔切面呈U型，停止搔刮脓腔，改为隔日换药。第16日脓腔变浅，盲管消失，停止填塞凡士林纱条，每3日换药1次。
1.3 治疗结果 术后第25天脓腔消失，切口周围上皮细胞爬行覆盖，切口完全闭合，患者痊愈。病程共计40天，术后25天痊愈。术后治疗过程中未出现重复感染、不愈性溃疡形成等情况，愈合后亦无较大瘢痕。
2 讨论
患者病程40天，采取切开引流前病情控制不理想，切开引流后，治疗效果明显，恢复过程顺利，未出现反复等现象。对该病例的治疗有如下几点体会：
(1)皮下少量淤血一般可自行吸收，但可并发细菌感染，如果淤血周围出现红肿热痛、淤血处疼痛肿胀，多可能出现细菌感染，应予以重视，及早进行治疗。(2)小腿胫前皮肤较紧张，可伸展性差，皮下脓肿形成后，往往因皮肤张力较大，疼痛明显而皮肤表面按压液波感不明显，应及时切开引流，不宜等待液波感明显再切开。(3)脓腔内处理初期需进行冲洗消毒处理，消毒剂不宜使用刺激性较大的消毒液，以双氧水为佳，消毒后要用生理盐水冲洗干净。(4)脓腔内感染消失，肉芽组织明显增生后，因消毒剂对肉芽组织有一定的损伤，不宜继续应用其冲洗脓腔，可以用生理盐水棉球擦洗湿润即可。(5)脓腔消毒后可喷洒少量无色抗菌液体，如注射用林可霉素、庆大霉素等，因其作用直接，所以局部抗菌效果比静脉注射或口服抗菌药物效果要好;固体粉末抗菌药物洒入后与组织渗出液混合，难以与脓液区分，同时又影响引流效果，不宜应用;在脓腔内无脓液及较多组织液渗出、肉芽组织增生后应停止喷洒。(6)脓腔外皮肤消毒短期内可常规应用碘伏，由于患者病程较长，长期应用含碘的消毒剂会对皮肤产生损伤，所以在感染消失后改用消毒效果稍差但对皮肤刺激较小的酒精较为合适，同时酒精消毒的皮肤更利于用胶条粘着包扎。(7)切开引流初期要坚持搔刮脓腔，既有利于坏死组织的去除，又有利于刺激肉芽组织的生长。但在肉芽组织增生明显后，不宜继续搔刮，以免对肉芽组织产生损伤破坏。(8)切开引流后的前3～5天脓腔填塞引流物要适当紧密，可以防止切口闭合过早和脓腔内部形成小死腔。后期脓腔填塞引流物要适当松弛，以免影响肉芽组织的生长。在肉芽组织生长良好，脓腔变浅、变小及无明显渗出后，可停止放置引流条，但应注意观察是否有小死腔形成。(9)患者脓腔上部出现的盲管可能是因为脓腔内压力过大，脓腔沿筋膜间隙向上扩大的结果。治疗时对脓腔的探查要全面，及时发现盲管的存在，对其内部要进行与脓腔一样的冲洗消毒处理，以免盲管内部感染持续存在，影响愈合。对闭合较慢的盲管，在内部确定没有感染时，可在皮肤外加垫，增加压力，促进其闭合。(10)感染较重、范围较大、有全身发热症状或伴有白细胞升高，以及有炎症扩展征象，应及早全身应用抗生素。无全身症状、局部症状较轻或局限的感染可不应用抗菌药物。如需抗菌治疗，治疗需持续到术后脓腔内感染消失、有较多肉芽组织增生时。皮下感染多为革兰染色阳性的葡萄球菌等，应用青霉素类和一代头孢菌素可获得理想的治疗效果。