女性生殖器官结核40例临床分析

【摘要】 目的 总结女性生殖器官结核的临床特点，以期提高诊治水平。方法 对2003-2008年本院收治的40例女性生殖器官结核患者的临床表现、各项检查的诊断价值及抗结核治疗的疗效进行回顾性分析。结果 (1)病例中以盆腔包块、不孕或月经不调为主诉而就诊者最多，共占91.4%;(2)32.8%合并其他器官结核病，合并浆液膜炎者8例，合并肺结核者4例;(3)本组中，结核性盆腔炎18例，子宫内膜结核8例，卵巢结核2例，输卵管结核者10例，子宫内膜合并卵巢结核2例;(4)妇科内诊34%有阳性体征;(5)因盆腔包块经开腹手术病理确诊者14例，术前误诊率100%;(6)PPD、ESR、血及腹水LAM和B超阳性率分别为50%、67.7%、18.2%、50%、89.3%。抗结核治疗6个月有效率80%。结论 (1)本病易误诊、漏诊，对可疑者应全面搜集临床资料、认真体检，进行PPD、ESR、盆腔B超、子宫内膜组织活检、子宫输卵管碘油造影及结核病特异血清学检查等，以明确诊断;(2)盆腔包块者不宜盲目手术。

【关键词】 结核;女性生殖器;诊断

女性生殖器官结核是由结核分支杆菌侵入机体后在生殖器引起的一系列炎性改变。本病发病率报道不一，近10年来，由于诊断技术不断提高，女性生殖器结核病的发病有上升趋势，占肺外结核的11.9%，其发病率在发展中国家明显高于发达国家，应引起结核科和妇产科医师的重视。现将我院2003年10月-2008年12月间收治的40例病例进行回顾性分析，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 年龄：&<21岁者2例，21～41岁者32例，41～78岁者6例。已婚36例，未婚4例。27例经手术病理确诊，其中17例腹部手术，10例子宫内膜活检，13例经临床、盆腔B超、PPD皮试及其他实验室检查等综合性诊断。病史2个月～8年不等。

　　1.2 临床表现 见表1。

　　1.3 合并症 40例中，有12例合并其他脏器结核，其中并发结核性腹膜炎7例，结核性胸膜炎1例，血行播散性肺结核1例，浸润性肺结核3例。

　　1.4 结核病史、罹患部位 见表2。术中所见及病理手术探查17例患者，盆、腹腔腹膜有粟粒结节并伴有盆、腹腔腹膜增厚、粘连5例，盆腔包裹性积液12例。病理检查示结核性肉芽肿、类上皮结节及多核巨细胞浸润。该17例术前均误诊，误诊疾病：卵巢肿瘤8例，子宫肌瘤2例，宫外孕1例，未确认6例。表1 首发症状分布

　　1.5 妇科检查 40例中，阳性体征者20例，腹部柔韧感或腹水者7例，可触及囊性包块者6例，子宫活动受限者1例，单侧或双侧附件条索状增厚者2例，实性包块者4例。

　　1.6 结核菌素试验、实验室检查及B超 见表3。PPD在受检阳性的28例中，9例出现水泡、硬结或硬结直径&>20mm，余为一般阳性。ESR&>20mm/h者16例，最快者达87mm/h。B超28例中，探及盆腔积液者20例，附件包块4例，腹膜增厚粘连1例。能进行积液穿刺者11例，积液常规、生化检查均显示：蛋白质增多(2.5g%)，葡萄糖及/或氯化物低(&<50mg%)，淋巴细胞占优势的特点。表3 结核菌素试验、实验室检查及B超

　　1.7 治疗及结果 40例患者均接受了6个月的抗结核化学治疗，均采用2HRZE/4HR方案，其中H 0.3g/d，R 0.45g/d，Z 0.25g/d，E 0.75g/d，个别病人酌加丙硫异烟胺、氧氟沙星等。其中4例后穹隆穿刺，7例腹腔穿刺。本文对治疗6个月的疗效及毒副反应、临床症状及体征进行观察，疗效依临床症状、体征、B超及子宫内膜活检考核：(1)痊愈：临床症状消失，妇科检查及B超无阳性发现，子宫内膜活检正常;(2)临床症状好转，妇科检查正常，B超积液面积缩小，包裹性积液呈粘连改变;(3)临床症状不见好转或妇科检查触及囊性包块或B超积液增多(见表4)。毒副反应：ALT升高者2例，SB及/或SBI升高者5例，胃肠不适者7例，均坚持6个月治疗。毒副反应发生率24.1%。已婚育龄妇女36例，未避孕者27例，至今未孕。表4 临床疗效观察

　　2 讨论

　　2.1 女性生殖器官结核误诊分析

　　2.1.1 女性生殖器官结核认识不足 女性生殖器官结核临床表现轻重不一、复杂多样，由于多数患者的首发症状以不孕、盆腔包块、月经不调多见，故该病患者多首诊于妇科。而妇科医生往往考虑到常见病、多发病，对结核性盆腔炎考虑较少，使得大部分患者误诊，接受了不必要的检查和治疗。本组40例中，以不孕和月经不调就诊的子宫内膜结核者均未误诊，而以盆腔包块就诊的17例中，14例术前误诊，提示我们在临床工作中，对盆腔包块患者要警惕盆腔结核的问题。

　　2.1.2 缺乏综合分析，过分依赖辅助检查 当患者以盆腔包块就诊且年龄偏大时，容易首先想到肿瘤，尤其B超或CT提示卵巢肿瘤不除外时，为早期诊治愿意首选手术，造成术前误诊率高。

　　2.1.3 提高诊断率及其建议 为提高对女性生殖器官结核的认识，宜全面收集临床资料，做到：(1)详细询问病史。从本组资料看出，部分女性生殖器结核者有结核病接触史，应注意询问;(2)认真体检：结核性包块多由大网膜、肠系膜、子宫及附件广泛粘连形成，肿块边界不清、不整、表面不平，肿块大小随肠曲充气、排气而有变化。叩诊时，时呈鼓音，时呈浊音;(3)相关检查。PPD、ESR、盆腔B超、子宫内膜组织活检、子宫输卵管碘油造影及结核病特异性血清学检查，常能为诊断提供重要的临床线索。本组中，PPD、ESR和盆腔B超的阳性率分别为50%、67.7%和89.3%。越来越多的研究表明特异性血清学检查在结核病诊断中有一定意义。本组观察对血清学及细菌学检查重视不够，因检测例数过少，难以评论;(4)试验性治疗。多可获较好疗效，但部分患者治疗十分棘手。本组40例，治疗6个月后好转率为80.0%。以结核性盆腔炎治愈率最低(16.6%)。考虑与该病人结核变态反应重、腹膜渗出性病变不易控制及免疫力低下有关。加之合并其他部位结核病比例高、病程长、复治多，有可能已形成对一种或多种药物的耐药，导致治疗困难，需要个体化治疗、腹水结核菌培养加药敏，必要时进行药物浓度监测。(5)不宜盲目手术。患者多来自贫困地区，就诊时已非早期，其中以盆腔包块就诊，常已形成盆腔腹膜、肠管的广泛粘连、输卵管扭曲变形。本组中，开腹手术17例，因盆腔腹膜增厚粘连严重，被迫行腹部开关术5例。因此，宜严格把握手术适应证，以免给患者带来不必要的精神压力和经济负担。

　　2.2 治疗及预后 时至今日，绝大多数女性生殖器结核的治疗已不成问题，但是由于结核分支杆菌对输卵管破坏严重，输卵管结核可能残留疤痕、狭窄等不可逆病变，应用足够的抗结核药物治愈后获得正常妊娠机会甚微。国外报道治疗后妊娠率0～10%，宫外孕和早期流产常见。本组观察治愈的18例已婚育龄未避孕妇女，自然妊娠率为0。故早期诊治意义极大。

参考文献