【关键词】 门形克氏针 橡皮条外加压 掌、指骨 骨折
手部掌、指骨骨折是劳动中常见的损伤，最大限度地恢复功能一直是病人和医生努力的方向，近年来国内外都对手外伤的治疗非常重视，经常使用的方法有手法复位外固定、克氏针固定（包括交叉克氏针和纵形克氏针固定）、微型钢板固定，这些方法都具有很多的优点，同时我们也发现有一些病人掌、指骨骨折因为有屈伸肌腱的干扰，软组织嵌入，闭合复位困难，固定时间长，功能恢复不好；纵行克氏针固定有时不能抵抗骨旋转和分离，跨关节固定导致关节功能障碍；微型钢板有时因为剥离的原因导致肌腱粘连、骨不连、软组织损伤较大钢板外露等，影响屈伸功能。针对这些问题，宋基学在1988 受Wexler［1］报道的用克氏针及橡皮条外部加压做关节融合术的启发，实践并发表了克氏针胶皮条加压治疗掌骨指骨骨折的报道［2］，我科从2006年以来，在多例手外伤中选择性的实践了宋氏的方法，并加以改良，用克氏针折弯成门形加橡皮条加压固定掌骨、指骨骨折，收到良好的效果。当然该方法不是对所有掌骨、指骨骨折都是最好的方法，但对有些横行的，不是粉碎严重的掌骨、指骨骨折还是非常实用的，尤其在基层医院，容易接受，容易开展。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共20例病人，37处骨折，年龄16～62岁。开放的13例，闭合的7例；单纯掌骨骨折4例7根，单纯指骨11例18根；5例同时有掌骨和指骨共12处骨折，在本组病例中有3例因软组织缺损行皮瓣修复术，2例行皮片移植术，所有病人既往无糖尿病史，都取得良好的治疗效果，病人和医生满意。本组20 例病人治疗均由同一组医生完成，无对照组。
1.2 手术方法
1.2.1 掌骨背侧克氏针门形折弯外加压法
对于开放掌骨骨折先止血、麻醉、冲洗、消毒铺巾，使用止血带，尽可能利用已经开放的创口，也可以背侧切口，如两相邻掌骨同时骨折，可在两掌骨间弧形切口，长约2.0cm，切开皮肤、皮下组织，避开明显静脉，牵开伸指肌腱，适当切开骨膜，清理骨折端软组织，复位掌骨骨折，有时复位困难可另插克氏针撬拨，复位后设计进针点，避免克氏针固定后影响皮肤缝合，也要避免克氏针穿过屈伸肌腱，闭合骨折也可术前消肿，C形臂手术X线机监视下尝试复位。在掌骨背侧骨折端上下各0.8cm左右处用1.5mm克氏针垂直向掌侧面钻到对侧骨皮质外，拔出克氏针，并粗略估计两针孔间的距离，在该距离基础上减去2mm，这就是门形克氏针封闭端的长度，这样可以在门形克氏针进入掌骨针孔时对骨折端有加压的作用，将1.5mm克氏针在中间折弯成门形，将门形克氏针的开放端插入前准备好的针孔中，封闭端距皮肤0.5cm，开放端由掌侧皮肤穿出，距离皮肤1.0cm处做小勾，剪断多余的克氏针，如骨折不稳定可打一不经关节的斜向针。将针尾小勾用橡皮条加压固定。骨折固定后如有血管、神经、肌腱损伤逐一修复。有软组织缺损可同时行皮片移植或皮瓣修复。
1.2.2 指骨及指间关节融合侧方进针外加压法
同掌骨骨折术前准备后，指骨骨折采用臂丛麻醉或者局部麻醉，不使用止血带，开放骨折可利用原创口复位，一些闭合骨折也可以在X线机监视下克氏针撬拨闭合复位。切开复位时，采用指侧纵切口，长约1.0cm，切开皮肤皮下组织后，手外科拉钩拉开，不干扰屈伸指肌腱，较少的干扰掌、背侧血管和神经支配，适当切开骨膜，显露骨折端，清理软组织后复位骨折，用1.5cm细克氏针分别在指骨骨折两端上下各0.8cm处的手指侧方平行钻孔，同上法将克氏针做成门形，门形克氏针封闭端长度小于两针孔距离2mm，将门形克氏针固定在指骨骨折上，并在开放端做小勾用橡皮条加压，患指稍抬高便可克服克氏针尾妨碍邻指的活动。同样如合并有血管、神经、肌腱、软组织损伤一并修复。 在做指间关节融合时，按照术前设计的理想的角度将远近端修整成合适的角度，采用同指骨骨折固定的方法固定。手术后便可以在医生的指导下早期活动手指，主动活动和被动活动结合，可以促进消肿，避免肌腱粘连，斜形针半个月可以拔针，门形1个月后拔出外固定针。
2 结果
本组20例37处骨折平均随访半年，均达临床骨折愈合标准和X线骨折愈合标准，手指功能好。各患指屈曲指尖距离掌面小于1.5cm，伸直0度到15度，按中华医学会手外科分会手部功能评定标准［3］优良率100%。
3 讨论
人的手能够完成各种复杂、精细的动作，是因为具有复杂的解剖结构，在对手部骨折的治疗也有比较高的要求，我们在临床中经常看到手部骨折治疗后期存在的关节僵硬、肌腱粘连，甚至见过骨折成角后期因活动导致的伸指肌腱或屈指肌腱磨损断裂。手部骨折的治疗应满足以下要求［4］。（1）力求解剖复位；（2）轻便又牢固的固定；（3）早期活动与功能锻炼。重建手的横弓和纵弓，恢复手的支撑和力传导功能。我们采用门形克氏针及橡皮条进行外加压法治疗掌、指骨骨折的理论依据是受Wexler和宋氏以及现代AO骨折固定理论的启发，横断骨折对于骨折端的加压可对骨折起到稳定作用，对有的存在侧方移位的骨折可加斜形克氏针固定。
门形克氏针加橡皮条固定手部骨折具有的优点是：在复位时只要求有限切开，不需要剥离太多的骨膜，少损伤血运，对软组织损伤小，可以缩短骨折愈合时间，没有钢板外露的问题；橡皮条在骨折纵向的压力可以增加骨折的稳定性，对于骨折端的加压可以使骨折端紧密接触，加快愈合［5，6］，手术后就可以在医生指导下功能活动；这种方法简单，不需要太多的设备，容易被更多的基层医生接受，利于在基层医院开展；手外伤多发生于体力劳动人群，对于病人治疗成本低，且不存在二次取钢板的问题，这种方法容易被病人接受；闭合骨折可以加压固定，开放伤口又不影响换药，术后可以早期活动。
门形克氏针加橡皮条固定手部骨折具有的缺点是：这种方法具有一定的适应证，对于大斜形或通过关节的斜形骨折、粉碎性骨折不适用；要长期对针孔进行护理，存在针孔感染的可能；外露的克氏针对手指的充分活动有障碍，且有的病人在心理上不接受。本组病例的预后优良率不排除与病例的选择有关。
门形克氏针及橡皮条进行外加压法是治疗手部骨折的一种方法。但是因为人手解剖的复杂性和手外伤的复杂性，病人心理承受能力和经济承受能力不同，在治疗手外伤过程中不能片面说哪种方法最好，只要是能最大限度为病人恢复功能的、为病人减轻痛苦的方法我们都认为是好的治疗方法。
参考文献
1 Wexler RM.Plast Reconstruct Surg，1977，60：382.
2 宋基学.应用克氏针及胶皮带外加压治疗掌指骨骨折.骨与关节损伤杂志，1988，1（3）：31-32.
3 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2004，16：130－135.
4 张长青，金东旭，施慧鹏，等.掌指骨骨折AO微型钢板内固定25例报告.中华手外科杂志，2002，18：71-72.
5 劳杰，顾玉东，徐建光，等. 掌骨头关节内骨折的治疗. 中华手外科杂志，2004，20：213-215.
6 王大麟，魏永禄，徐永成，等.掌指骨骨折微型钢板内固定术后骨不连及畸形愈合的原因分析.实用手外科杂志，2001，15（1）：16-17.