【摘要】 肾病综合征其临床特点高度水肿，大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症。多为脾肾阳虚，精气不固，精血亏损所致。本文提示病理特点是以脾肾阳虚为主，故采用温补脾肾之法治疗本病，通过临床观察，疗效确切，对防止本病的加重及变化他证具有重要意义。
【关键词】 肾病综合征;温补法
肾病综合征，中医虽无此病名，根据其高度水肿，大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症与水肿病相似。中医认为，脾肾两脏虚亏是本病主要病理机制。脾虚则运化失司，不能为胃行其津液，致水湿停留于肌肤，肾虚则开阖不利，水液潴留而形成水肿，精气外泄而形成蛋白尿。《景岳全书》云：“水肿病以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾此正法也”。强调治疗水肿补益脾肾的重要性，称补益为治疗水肿之“正法”。张氏之论，对本病从脾肾论治提供了依据，采用温补法在23例中取得了一定疗效，现介绍如下。
1 水肿——温肾助阳，化湿行水
肾病综合征多表现不同程度水肿，以腰以下肿为甚，甚则为腹水，尿少而混浊，形寒肢冷等证，常见本虚标实，脾肾阳虚。《景岳全书》云：“阳旺则气化，而水为精;阳衰则气不化，而精为水……水肿之病阳虚也”。脾虚不能制水，水湿壅盛久必损及肾阳，肾阳衰不能温煦脾阳，亦致脾虚益甚，如此恶性循环，水液泛滥形成水肿，治则当温肾助阳，化湿行水。常用方如脾虚为主选用参苓白术散益气健脾渗湿;脾阳虚宜用实脾饮温阳健脾化湿;肾阳虚当用真武汤或五苓散温阳化气行水。上述方剂中选加石韦、车前、苡仁米、益母草等利湿之品，并重用黄芪益气且能消肿，亦有提壶揭盖之意。
2 蛋白尿——益气固精，兼补脾肾
蛋白尿是本病基本的症状。本病往往水肿消退很长时间，患者常无明显自觉症状。但是蛋白尿持续存在，对中医来说，则按照辨证论治的原则进行治疗，单纯寻求消除蛋白尿的药是不切实际的。笔者认为蛋白尿发病的机制是脾肾两虚，肾气不足，闭藏失职，则精气外泄所致。《内经》云：“损其肾者，益其精”。因此，治疗蛋白尿，以益气固精，调补脾肾为法。药物组成：黄芪、制附片、党参、白术、山药、熟地、金樱子、菟丝子、芡实、五味子、当归、枸杞子。如久病必有瘀滞加丹参、益母草祛瘀生新;阴虚火旺加知母、盐黄柏;尿液混浊加萆薢、泽泻。临床观察，西医主张用激素药消除蛋白尿。近期疗效尚可，但其副作用亦为数不少。笔者认为，激素类药为温肾助阳之品，服用时间过长，反而蛋白尿不易消失，常出现两颊潮红，食欲亢进，体胖等阴虚阳亢之症。当撤减激素时，亦有反跳现象。为了减少其副作用，用中药调治，如巴戟、菟丝子、肉苁蓉、熟地、枸杞子、山茱萸、山药、制附片之品可取事半功倍之效，以取其扶正固本，增强患者的抗病能力，达到促进病愈的目的。
3 低蛋白血症—滋养肝肾，补气养血
低蛋白血症是因体内大量蛋白质从小便丢失必然的结果。因此，对其治疗首先要控制蛋白尿，以塞其去路，才能提高血浆蛋白。蛋白质可理解为中医所说的精微物质。“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”。精微物质由脾胃所化生，同时肾藏精，脾阳之维系要阳之温煦，肾脏对精微物质的化生与贮藏有密切关系。所以提高血浆蛋白从脾肾入手。《内经》云：“形不足者，温之以气，精不足补之以味”。一温一补，主要对脾肾而设，中医治疗虚损病的总则，也是采用温补法治疗肾病综合征的理论依据。在23例中占95%的患者血浆蛋白倒置，多为精血亏损，肝肾不足。但是在水肿消退，蛋白尿逐渐减少或消失，随之血浆蛋白逐渐上升，一般在治疗中或恢复期从本治疗的同时，配合选用滋养肝肾，补气养血之品，如黄芪、茯神、阿胶、黄精、山药、枸杞子、熟地、冬虫夏草、大枣、制附片等对提高血浆蛋白有一定疗效。
4 高脂血症—温养脾肾，佐以化浊消积
高脂血症常与低蛋白血症并存，故考虑由于长期低蛋白血症之刺激，肝脏合成蛋白的机能亢进，从而导致高脂血症。中医认为，“营行脉中为血液之清者，而营者水谷之精气也”。 水谷之精气由不得脾胃所化生。如脾胃气虚，不能正常化生营气以“注之以脉”，则使血中的浊质增加，从而把高脂血症理解为血中的浊质。由此可见，其病因病机仍是脾阳不足，肾阳衰微不能温煦脾阳之故。如脾虚湿阻或过食肥甘厚味，日久化热，蕴结中焦，以致脾胃升降失职，肝胆失于疏泄所致。在温养脾肾之中佐以化浊消积达到标本兼顾之目的，可用基本方中加茵陈蒿、泽泻、山楂、草决明、益母草。肾病综合征的高脂血症并不需要专门用药，常在以上治疗中配合选用。往往随低蛋白血症的改善而改善，一般水肿消退，尿蛋白消失之前便可恢复正常。
5 典型病例
患者，男，22岁，农民。患者于2007年5月出现浮肿，由眼睑渐至全身，伴恶寒发热，头晕乏力，恶心，尿少而尿液混浊，腰酸痛等在某医院就诊，诊断为“肾病”，住院治疗15天，上症好转自动出院。1周后上症加重，再到该院住院治疗1个月而出院。5个月后，上症又复发。全身显著浮肿，以腰以下肿为甚，伴有腹水，尿少而混浊，形寒肢冷，腹胀纳呆便溏，1日数行，于2007年11月15日收住我院治疗。检查：体温37.1℃，脉搏98次/min，呼吸22次/min，血压150/100mmHg，急性重病容，神清，精神差，面色苍白，眼睑及四肢明显浮肿，双下肢为甚，按之凹陷不起，腹部膨隆如鼓，心肺(-)，肝脾(-)，双肾区无叩击痛，腹部叩诊有移动性浊音，四肢欠温，舌质淡，苔白，脉沉缓。化验室检查：尿常规蛋白(++++)，白细胞3～5个/HP，红细胞0～2个/HP，颗粒管型1～2个/HP，血浆蛋白/球蛋白0.1/1。中医辨证为脾肾阳虚，水湿内停，三焦气化失司。治疗方法：温补脾肾，化湿行水。方药实脾饮加减。黄芪60g，白术12g，党参15g，制附片8g(先煎)，干姜7g，桂枝12g，木瓜12g，厚朴12g，大腹皮20g，猪苓20g，泽泻18g，益母草20g，茯苓20g，苡仁35g。方中重用黄芪益气健脾，利水水肿，茯苓、白术、苡仁、党参健脾化湿，厚朴、木瓜、大腹皮理气醒脾除湿，制附片、干姜、桂枝温补脾肾，猪苓、泽泻、益母草利水消肿，每日1剂，水煎服。连服3剂，患者浮肿减轻，尿量增加，继进4剂，全身浮肿清退，腹水、便溏、形寒肢冷消失，精神好转，饮食增加，尿色尿量正常。复查尿常规：蛋白(+++)，白细胞1～2个/HP，红细胞0～1个/HP。尿蛋白持续存在。多属脾肾两虚，肾气不足，闭藏失职，精气外泄所致。继以益气固精，调补脾肾为法。方药：黄芪35g，党参15g，白术15g，山药15g，当归20g，丹参15g，制附片7g，熟地20g，巴戟天15g，金樱子15g，菟丝子12g，芡实15g，五味子12g，益母草15g。黄芪、党参、白术益气健脾;山药、熟地黄填阴;巴戟天、金樱子、菟丝子、芡实、五味子固肾气收摄精气，清除尿蛋白;当归养血活血;制附片助阳;丹参、益母草祛瘀生新。上方治疗2周，又复查尿常规：蛋白(++)，住院25天，因经济困难，要求回家治疗，继上方带药3周，曾3次复查尿常规，蛋白尿消失。患者预防再次复发又来就诊，以扶正固本滋养肝肾为法则，用丸药2剂继服用3个月。随访3年未发，恢复正常劳动。
6 体会
脾为后天之本，肾为先天之本，脾主运化水谷精微，须借助于肾中阳气温煦，肾脏精气亦依赖于水谷精微的不断补充化生。在生理上是相互资助，相互促进的，在病理上亦常相互影响，互为因果，所以，从脾肾两脏论治，采用温补治疗肾病综合征在临床中取得良好疗效。脾肾同病，多表现本虚标实，脾肾阳虚，阴寒内盛，水湿内停，精气不固，精血亏损之症。故用一温一补，脾阳则振，肾则开阖有度，水湿能化，水道通行，精气则旺，精血能生，从而达到治愈本病之目的。