作者：孙秋德，王建平，侯鲁强，田洪梓，刘军伟，王丽杰，迟强，王燕
【摘要】 目的 探讨直接数字化摄影在军训致应力性骨折中的临床应用价值。方法 收集经随访和临床证实的应力性骨折58例，从放射学角度对其进行分析研究。结果 直接数字化摄影较计算机X线摄影具有更高的敏感性和特异性。结论 数字化直接摄影能准确反映骨折的生理病理变化过程，从而准确诊断应力性骨折。
【关键词】 应力性骨折;直接数字化摄影;计算机X线摄影
军事训练导致的运动系统损伤具有较高的发病率，尤其军训致应力性骨折，近年有增多的趋势，成为困扰官兵的难题。随着直接数字化摄影(DR)在临床中的逐步应用，就其在军训致应力性骨折的临床应用进行初步探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集自2005—2009年入伍新兵应力性骨折，取资料完整的58例，均为男性，年龄17～22岁，平均19.7岁。其中 17～18 岁 21 例 ， 19～20 岁 27例 ， 21～22岁 10 例。受伤部位:胫骨31例，腓骨8例，跖骨17例，股骨2例。训练主要内容有队列、投弹、木马、5公里越野和400米障碍赛。临床上多因患肢部劳累后疼痛就诊。症状与体征轻重不一，表现为局部隐痛、压痛、轻度肿胀及轻度功能障碍为主，有的局部可扪及隆起。因骨折部位不同、症状与体征亦有差异。活动与站立持重时疼痛，休息与仰卧时缓解。病程初诊为军训后1周～3个月不等。
1.2 方法
全部病均经X线摄影，DR采用GE 直接数字化摄影机。所有病例均摄正侧位片。
2 结果
2.1 骨折部位
胫骨上1/3者5例，中1/3 者7例，下1/3者19例; 2、3跖骨11例，4、5跖骨6例;腓骨上1/3者4例，中1/3 者1例，下1/3者3例。股骨颈2例。
2.2 软组织肿胀
出现症状后两周内检查见软组织肿胀19例，表现为疼痛局部软组织轻微肿胀，肌肉层次和脂肪间隙模糊。 其中表现为软组织肿块者5例。
2.3 早期
多见于军训后2～3周，DR表现局部骨小梁结构排列紊乱、局部中断;8例表现为局部骨皮质变薄， 密度稍减低，边缘模糊，呈“灰色骨皮质征” ( gray cortex);7例可见横行或斜行的较模糊的线状影，位于一侧皮质，局部皮质连续性中断;14例表现为局部骨密度稍高，呈云雾状，可见线状、层状骨膜反应，局部骨皮质略增厚，多见于3～4周。
2.4 中期
多发生于军训后4～6周。此期13例DR示骨折线影清晰，呈横行条带状致密影或透亮影，局部骨膜增生显著，内外骨痂修复，致局部不规整，呈小丘状。骨皮质密度增高。其中9例呈“间隙征”： DR上见呈丘状的外骨痂与骨折处皮质间有 1～3mm的密度减低的透亮线。此期仍可见软组织肿胀改变。
2.5 晚期
此期共8例。发生症状后6周至数月。此时DR上受损局部有较多骨痂堆积，呈横行、条状及或层状改变，皮质增厚不匀，呈波浪形，骨干增粗呈梭形。未见软组织肿胀。
3 讨论
应力性骨折是常见的军事训练和运动损伤，亦称为疲劳骨折。不同于由各种原因导致的骨质疏松、骨矿含量减低、弹性抵抗力下降等引起的衰竭性应力骨折。而是指发生于骨矿含量及弹性抵抗力均正常的骨骼，系由于低于骨骼强度极限的应力反复、持久地作用于骨骼，引起局部骨质累积性微损伤和吸收、破坏所致，并可发展成完全骨折，是阈下损伤积累的结果， 其特征是骨的破坏与修复同时进行[1，2]。目前，对应力性骨折的发病机制尚未有统一的意见。由于应力性骨折初期临床症状轻微，多表现为局部疼痛，休息后减轻，往往不影响肢体运动功能，加上临床对其认识不足，故常被忽视，误诊率较高。若此时未能正确诊治，致病因素未能消除，随着病程的延长和损伤程度的加重，引起局部骨皮质断裂而形成完全性骨折，延误临床治疗和康复，甚至致残。因此，提高对此病的临床认识和早期诊断具有重要的临床意义。临床放射学对其早期诊断和指导治疗具有重要的价值。近年来，随着放射技术和医疗设备如直接数字化摄影(DR)的快速发展，对应力性骨折的诊断也有了很大提高。DR采用平板探测器的影像直接转换技术的数字放射摄影，其较高的曝光宽容度，明显优于普通的增感屏-胶片X线摄影，而且可以对图像进行图像滤波，窗宽窗位调节等各种后处理，因而可以获得更高的分辨率高，图像清晰、细腻尤其对早期病灶的发现可提供良好的诊断信息。 本组所有患者均行DR检查，获得较好的诊断效果。19例患者仅表现为软组织肿胀，在随访中均得到证实，这表明DR可以用于对军训后可疑应力性骨折的患者进行初步筛选，对训练后出现的局部疼痛并合并DR表现为软组织异常肿胀的可做出初步诊断，这有助于疾病的早期诊断和早期预防治疗，防止病情的进展。DR不仅能发现异常的软组织改变，而且有助于对应力性骨折的分期诊断，从而较准确地反映出骨折的生理病理变化。在本组病例中，早期出现在军训后3~4周内，此时骨皮质及骨膜的充血水肿，局部骨小梁的局限性吸收等，病理上见纤维组织增生。 DR上表现为局部皮质变薄， 密度稍减低，边缘模糊，呈“灰色骨皮质征”以及皮质旁较模糊的线状影或局部皮质的不光整，随病情的轻重而出现局部骨皮质略增厚、局部云雾状稍高密度，可出现线状、层状骨膜反应， “灰色骨皮质征”可作为早期应力性骨折的可靠征象[3]。随着军事训练的逐步加强或者没有得到及时有效的治疗，骨小梁的持续性、累积性损失加重，导致骨小梁结构破坏、断裂，骨膜组织的反应性增生、修复，病理组织学为纤维组织及骨母细胞增生。DR主要表现为局部骨皮质密度增高以及内外骨痂的修复而呈骨皮质异常增厚，出现“间隙征”，考虑系由于骨膜与骨皮质间的炎性渗出，可作为应力性骨折的较特异性征象，此期骨折线显示较清晰。6周至数月后，随着机体的修复，内外骨痂修复、骨骼组织的塑型的不同，病理组织学可见成骨细胞的增生为主。DR显示局部骨皮质波浪形异常增生、骨干增粗呈梭形等改变。因此，DR能较准确地反映出应力性骨折发生、发展的病理生理过程，并作出初步的分期诊断，这有助于提高临床对此病的正确认识，作出早期诊断，避免误诊和漏诊具有重要的价值。对指导新兵进行军事训练、合理制定训练计划，科学安排训练内容，对减少应力性骨折的发生、发展，避免不必要的非战斗性致残具有重要的意义。
参考文献
1 王玉凯.骨病影像学诊断进展.北京：中国医药科技出版社，1998，220-221.
2 Ostlie DK，Simons SM .Tarsal navicular stress fracture in a young athlete :case report with clinical， radiologic， pathophysiologic correlations. The Journal of the American Board of Family Practice， 2001，14(5): 381-385.
3 Mulligan ME. The “gray cortex”: an early sign of stress fracture. Skeletal Radiology， 1995，24(3):201-203.