作者：李晓捷 杨宇琦 庞伟 张士岭 陈炳坤
【摘要】 目的 观察头针结合语言训练对脑性瘫痪(脑瘫)语言障碍的治疗作用，分析疗效与语言障碍分型、病情程度、智力水平之间的关系。方法 155例脑瘫患儿按随机数字表法分为常规治疗组30例，常规治疗+语言训练组76例，常规治疗+语言训练+头针组49例，常规治疗主要进行以物理疗法、作业疗法、按摩、理疗为主的综合康复治疗，不包含语言治疗。治疗3个月为1个疗程。治疗前后应用语言发育迟缓检查法和构音障碍检查法进行语言功能评定，2～7岁采用“中国比内测验指导书”第3次修订本进行智力水平测定，2岁以下采用Gesell量表测定。结果 (1)治疗效果：常规治疗+语言训练组的治疗效果优于常规治疗组，差异有统计学意义(P&<0.01)，常规治疗+语言训练+头针组的治疗效果优于常规治疗+语言训练组，差异有统计学意义(P&<0.01)。(2)相关因素分析：语言障碍分型中语言发育迟缓患儿疗效最显著(P&<0.01)，而语言前阶段与语言发育迟缓合并构音障碍的治疗效果比较差异无统计学意义(P&>0.05);病情程度轻、中、重度的治疗效果差异有统计学意义(P&<0.01);智力水平正常与落后之间的治疗效果差异有统计学意义(P&<0.01)。结论 (1)头针结合语言训练和单纯语言训练对脑瘫伴语言障碍者都有治疗效果，但头针结合语言训练的疗效优于后者;(2)语言障碍分型中语言发育迟缓患儿头针结合语言训练疗效显著;(3)病情程度越轻，智力水平越高，治疗效果越好。
【关键词】 脑性瘫痪/中医药疗法; 头针疗法/治疗; 言语疗法; 穴位疗法; 康复; 儿童
【Abstract】 Objective To observe the curative effect of head acupuncture combined with speech therapy and analyze the relations among the types of speech disorder，degree of illness and level of mental retardation.Methods Selected 155 cerebral palsy(CP) children through the examination of CRRC(ss)，dysarthria scale and intelligent test before and after treatment;all patients were excluded auditory disorder.Three groups were: 30 for contrast group(group 1)，76 for speech and language training group(group 2) and 49 for head acupuncture combined with speech and language training group(group 3).Three months was one treatment period.Results (1)There was a significant difference on the effective rates(P&<0.01) with 60% for group1，88.4% for group 2 and 95.9% for group 3;(2)It was more effective for delayed language development disorder(DLDD) than others(P&<0.01).The higher the level of function was ， the higher the score of intelligence was，the better the effect was achieved，with significant difference(P&<0.01).Conclusions (1)The therapy has curative effects in group 2 and group 3，while group 3 is more effective;(2)The DLDD is more effective than the others;(3)The better the curative effect，the higher the level of function and the higher the score of intelligence.
【Key words】 Cerebral palsy/TCM therapy; Head acupuncture/threatment; Speech therapy; Point therapy; Rehabilitation; Children
脑性瘫痪(脑瘫)患儿70%～75%伴发不同程度的语言障碍[1]。近二三十年，国内外相关文献报道，婴幼儿的脑组织可塑性大，代偿能力强，通过反复刺激后，一些突触的阈值能够降低和被活化利用，形成新的突触和神经环路，可以重组一个神经细胞功能集团的网络系统[2]。语言疗法在脑瘫治疗中的应用越来越得到广泛重视，已成为综合康复治疗的组成部分。针刺作为祖国传统疗法之一，通过对腧穴经络的刺激来疏通经络，平衡阴阳，调节脏腑功能。随着现代康复理念越来越多的被医学者所接受，脑瘫儿童语言障碍的治疗也趋向于中西兼顾、二者结合。本文旨在观察头针结合语言训练对脑瘫患儿语言障碍的治疗效果，并分析疗效与语言障碍分型、病情程度、患儿智能发育的关系，为脑瘫儿童康复计划的制定提供理论依据，对临床计划的执行具有实践指导意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料 200608/200708黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心收治脑瘫患儿155例，其中男88例，女67例;年龄10个月至7岁，平均(3.4±1.2)岁。155例患儿按随机数字表法分为3组。常规治疗组30例进行综合康复治疗(以物理疗法、作业疗法、按摩、理疗为主，不包含语言治疗)，常规治疗+语言训练组76例进行综合康复治疗包含语言训练，常规治疗+语言训练+头针组49例进行综合康复治疗包含语言训练和头针疗法。3组患儿在性别、年龄、残疾程度、智力水平、语言障碍分型和脑瘫分型方面比较差异均无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性。表1 3组患儿一般资料
1.2 诊断标准
1.2.1 脑瘫的诊断标准 2006年长沙第九届全国小儿脑瘫学术会议的诊断与分型标准[3]。
1.2.2 智力测定标准 2～7岁采用《中国比内测验指导书》第3次修订本，IQ&<70分为智力落后[4];2岁以下采用Gesell量表，智力发育指数&<50为智力落后[5]。
1.2.3 病情严重程度分级 根据改良的Barthel指数[6]，以生活是否能自理为标准，将患儿病情的严重程度分为3度：(1)轻度：生活完全自理;(2)中度：生活部分自理;(3)重度：生活完全不能自理。
1.3 纳入标准 (1)符合脑瘫的诊断标准;(2)伴有语言障碍。
1.4 排除标准 (1)听力障碍引起的语言障碍;(2)不能按计划治疗1个疗程(3个月)者。
1.5 治疗方法
1.5.1 常规治疗组 进行综合康复治疗，以物理疗法、作业疗法、按摩、理疗为主，不包含语言治疗。
1.5.2 常规治疗+语言训练组 在常规治疗的基础上进行语言训练，以一对一的形式开展。在安静、宽敞、安全、充满儿童所喜爱的气氛的房间内进行，训练时间选择注意力比较集中的上午，每次训练时间为30 min，每日1次，每周治疗6 d，休息1 d(自行训练)，3个月为1个疗程。每治疗1个月后进行语言发育迟缓和构音障碍的评价。训练开始前根据评定的结果设定长期目标和短期目标并制定具体计划。每次训练进行2～3个课题，根据需求选择课题。分别对患儿在康复治疗初期、中期和末期进行语言发育评价。语言发育迟缓的训练，遵循横向扩展、纵向提高的原则，以语言发育阶段为基础，判定个体训练计划，采用游戏训练、手势符号训练、文字训练，符号形式与指示内容关系训练。构音障碍训练:每次30 min，每日1次。包括三方面的训练：(1)进食训练以提高口腔诸器官协调运动功能;(2)构音器官运动功能的训练，呼吸训练以保持胸部、腹部的协调性，改变患儿呼吸速度、节律的异常;(3)构音训练，遵循原则先易后难，先元音后辅音，然后是单词、句子、短文，同时注意韵律控制。
1.5.3 常规治疗+语言训练+头针组 在常规治疗和语言训练基础上进行针刺治疗。选穴：(1)头针采用朱明清的头针治疗带，选择额顶带、顶枕带、顶颞带、额旁带、颞前带、颞后带、顶结前带、顶结后带的相应腧穴，选用30号针灸针，采用沿皮快速刺(针体与皮肤成15°～30°)，迅速刺入帽状腱膜下层，以每分钟200次捻转针体，持续3 min，留针30 min，每隔10 min运针1次，且间歇行针，保持一定的刺激量。隔日1次，15 d为1个疗程，休息3～7 d后继续第2个疗程，共3个月;(2)百会穴、言语一区结合言语二、三区，采用常规头针针刺方法，严格消毒，平刺，平补平泻，每次留针30 min，留针期间行针3次，每次2 min，每分钟200次快速捻转。
1.6 疗效判定标准
1.6.1 语言发育评定标准 采用中国版儿童语言发育迟缓检查法即中国康复研究中心版的(SS)法[7]。1岁以内语言尚未发育的患儿定义为语言前阶段，1岁以后的儿童按阶段划分为5个阶段，每个阶段之中按其语言的理解、表达设立通过标准，语言发育迟缓患儿训练后疗效标准：(1)基本治愈：语言功能恢复正常儿童水平，语言恢复至阶段5以上者;(2)显效：语言功能较从前显著提高，在原有基础上提高2个阶段者;(3)有效：语言功能较从前有明显改善，在原有基础上提高1个阶段者;(4)无效：语言功能改善不明显，在原基础上未能提高1个阶段者。
1.6.2 构音障碍评价标准 采用中国版儿童语言发育迟缓检查法即中国康复研究中心版的构音障碍检查法[7]。(1)基本治愈：异常构音全部纠正，构音器官运动基本正常;(2)显效：异常构音纠正≥50%，构音器官运动明显改善;(3)有效：异常构音纠正&<50%，构音器官运动有所改善;(4)无效：异常构音以及构音运动改善不明显。
对于只有语言发育迟缓或构音障碍的患儿单独应用其相应检查方法评价，对于合并有语言发育迟缓和构音障碍的患儿则分别应用两种检查方法评价，疗效判断以较低水平的为准。
1.7 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，多组数据间两两比较比较采用Ridit分析，两组间比较采用MannWhitney秩和检验，相关性检验采用Spearman等级相关分析，P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组脑瘫患儿治疗效果比较 见表2。表2 3组脑瘫患儿治疗效果比较(n)注：与常规治疗组比较，au=2.95，P&<0.01;与常规治疗+语言训练组比较，bu=2.87，P&<0.01。
表2结果表明，常规治疗+语言训练组的治疗效果优于常规治疗组，差异有统计学意义(P&<0.01)，常规治疗+语言训练+头针组的治疗效果优于常规治疗+语言训练组，差异有统计学意义(P&<0.01)。
2.2 常规治疗+语言训练+头针组语言障碍分型与治疗效果的关系 见表3。表3 常规治疗+语言训练+头针组脑瘫患儿不同语言障碍分型的治疗效果比较(n)注：与语言前阶段比较，au=1.97，P&<0.05。
表3结果表明，语言发育迟缓患儿总有效率高于语言前阶段及语言发育迟缓合并构音障碍患儿，差异有统计学意义(P&<0.05);语言前阶段与语言发育迟缓合并构音障碍患儿治疗效果差异无统计学意义(P&>0.05)。
2.3 常规治疗+语言训练+头针组病情程度与治疗效果之间的关系 见表4。表4 常规治疗+语言训练+头针组脑瘫患儿不同病情程度的治疗效果比较[n(%)]表4结果表明，治疗效果与患儿病情严重程度存在相关性，患儿病情越轻治疗效果越好(P&<0.05)。
2.4 常规治疗+语言训练+头针组不同智力水平患儿疗效比较 见表5。表5 常规治疗+语言训练+头针组脑瘫患儿不同智力水平的治疗效果比较[n(%)]表5结果表明，智力水平正常患儿治疗总有效率明显高于智力落后患儿，差异有统计学意义(P&<0.05)。
3 讨论
脑瘫儿童的语言障碍主要由脑损伤所致，大部分患儿言语输入与输出系统均有不同程度的障碍。诸多因素影响着脑瘫儿童语言的全面发育。首先，运动能力的丧失程度、构音器官的运动失控即语言输出系统的障碍程度直接关系到语言障碍程度;脑瘫病情程度越轻，语言治疗效果越佳，反之，语言治疗效果越差，与本试验研究一致[8]。第二个影响因素是脑部病变。脑瘫患儿语言中枢受损时，将导致中枢性失语症即言语输入系统障碍，关系到脑瘫儿童能否获得语言，部分甚至全部丧失语言能力[9]。第三个影响因素是智力因素。语言发育迟滞与智力高低成正比[10]。本试验经过对智力发育正常和落后的脑瘫患儿进行语言训练结合头针治疗发现，智力水平正常与落后之间的治疗效果差异有统计学意义，智力水平正常的患儿治疗效果优于智力落后的患儿。
不同语言障碍分型患儿的语言治疗疗效情况：在对脑瘫儿童的语音障碍进行语言康复训练之前，需进行语言障碍分型，之后制定系统的个性化训练计划。单纯语言发育迟缓脑瘫儿童在综合康复训练前提下，全身运动状态改善，肌张力稳定，构音器官运动得以协调、稳定，进行语言训练，患儿理解、认知、表达同步提高[11]。而语言发育迟缓合并运动性构音障碍患儿，由于构音器官运动受全身状态左右，受肌张力影响很大，因此语言障碍明显[12]。本试验研究表明在语言障碍分型中，语言发育迟缓的治疗效果优于语言前阶段和语言发育迟缓合并构音障碍的治疗效果，语言前阶段和语言发育迟缓合并构音障碍之间的治疗效果未见统计学差异，认为患儿经过语言训练后虽然理解和认知水平提高，但表达方面如发音、言语清晰度、流畅度却并非同步提高。因此，语音障碍分型中单纯语言发育迟缓儿童语言康复训练效果好。
中医认为语言行为反应及心理活动共同归属于“神”的概念范畴，而脑又为“元神之府”，脑主神明，主视、听、言、思、行[13]。所以，语言行为异常当主要责之于脑的功能异常。针刺治疗语言障碍的基础是经络学说，针刺头部腧穴有调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络的作用[14]。通过脑血流图的研究发现针刺可以加强患儿的脑血供情况，通过脑血供的改善为神经活动的代偿和功能加强提供更充足的物质基础[15];通过脑电地形图的研究发现，针刺治疗后，脑的信息活动增强，神经细胞的代谢活动有进一步的增加[16];通过诱发肌电位的研究发现，针刺治疗具有对过度的兴奋和抑制的双向调节作用，治疗后神经通路功能的改善与上位神经元的机能改善有密切的联系[17]。因此，针刺治疗小儿脑瘫有明确的治疗意义。
人体的语言功能非常复杂，涉及到语言学、生理学、声学三个水平，任何一个层次出现异常都可能影响语言功能。在治疗上，语言训练通过听、说、读、写的刺激来激发大脑的语言功能重组，对生理学水平的调整是通过语言学和声学的刺激反馈来进行的。而头针则是通过经络治疗(从现代医学角度考虑有躯体感觉刺激反馈的作用)来调整脏腑功能，与语言训练的机制和治疗角度不同。将二者有机结合，一方面可以进一步完善语言学、生理学、声学这三个不同层次的治疗，另一方面实现了传统中医理论与现代医学理论的结合。所以，从理论上讲，将头针与语言训练相结合，治疗脑瘫患儿伴语言障碍是一种理想的选择。本试验研究之所以选择头针而没有选择常见的舌针或体针，是因在实际临床中，头针可以在最大程度上不影响患儿的其他治疗和训练，可以在留针过程中配合其他方面的康复治疗。
本试验研究充分结合了两种治疗方法的优势，并弥补了各自的缺点，发挥了二者单独应用所没有的优势，具有效果好，容易被患儿接受，易坚持的特点，适合脑瘫患儿语言障碍的治疗，值得研究推广。
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