狼疮性肾炎32例病理与临床分析

【摘要】　目的　探讨狼疮性肾炎(LN)的病理与临床特点，了解病理改变与临床表现之间的联系。方法　回顾性分析42例LN患者的病理类型与临床特征。结果　I、II、Ⅲ、IV、V型各占3.1%、9.4%、25%、50%、12.5%。结论　狼疮性肾炎的病理类型与临床表现、实验室检查有一定联系；肾活检对判断疾病活动性，指导治疗与估计预后有重要意义。
【关键词】　狼疮性肾炎 临床症状 肾活检 病理学
　　系统性红斑狼疮(SLE)是可累及各个系统和器官的自身免疫性疾病，但以肾脏最常见，临床上有狼疮性肾炎(LN)表现者高达75%。LN是继发性肾脏病导致终末期肾衰竭的常见病因之一，可达80%～85%。肾衰竭是SLE的常见死因[1]。我们对32例LN患者的病理类型与临床表现、病理类型与相关实验室检查、病理类型与SLE临床活动性及LN病理活动性的关系进行分析，以确定疾病的严重程度，并用于指导治疗和判断预后。
　　1 资料与方法
　　1.1　一般资料　病例来源于2006年7月至2009年9月在我院住院并行肾穿刺活检的SLE患者。SLE按1997年美国风湿病学会修订标准，符合其中4条以上；同时伴有不同程度的肾损害，如持续性蛋白尿或血尿、肾功能减退。年龄最大者为55岁，最小者为10岁，平均37.6岁，其中女27例，男5例。病程最短为15天，最长为7年。
　　1.2　实验室检查　包括血、尿常规、肝肾功能、血沉（ESR）、24 h尿蛋白定量、血浆蛋白电泳。免疫学检查包括血免疫球蛋白、抗核抗体(ANA) 、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗ss-A、ss-B抗体、抗磷脂抗体、血清补体C3、C4等。
　　1.3　肾脏病理检查　32例患者均在B超定位下行经皮肾活检，所取穿刺组织分别作光镜(HE、PAS、PASM及MASSON染色)及免疫荧光(IgA、IgG、IgM、及C3、C4、Clq、FRA染色)检查。
　　1.4　病理分型及临床分型　肾脏病理分型按2003年ISN/RPS狼疮肾炎病理学分型标准分6型:I型:轻微系膜性狼疮性肾炎；II型: 系膜增生性狼疮性肾炎；Ⅲ型:局灶性狼疮性肾炎， Ⅲ(A):活动性病变，局灶增生性狼疮性肾炎；Ⅲ(A/C):活动性和慢性病变，局灶增生和硬化性狼疮性肾炎Ⅲ(C):慢性病变伴有肾小球硬化，局灶硬化性狼疮性肾炎；Ⅳ型:弥漫性狼疮性肾炎，Ⅳ-S(A):活动性病变，弥漫性节段性增生性狼疮性肾炎Ⅳ-G(A):活动性病变，弥漫性球性增生性狼疮性肾炎；Ⅳ-S(A /C):活动性和慢性病变，弥漫性节段性增生和硬化性狼疮性肾炎；Ⅳ-G(C):活动性和慢性病变，弥漫性球性增生和硬化性狼疮性肾炎；Ⅳ-S(C):慢性病变伴有硬化，弥漫性节段性硬化性狼疮性肾炎;IV-G(C):慢性病变伴有硬化，弥漫性球性硬化性狼疮性肾炎。V型:膜性狼疮性肾炎V型膜性狼疮性肾炎可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变，则应作出复合性诊断，如Ⅲ+V、Ⅳ+V等；Ⅵ型:严重硬化型狼疮性肾炎。LN临床分型:①肾炎综合征型:轻～中度蛋白尿，伴血尿、管型尿，可伴水肿、高血压、肾功能不全；②肾病综合征型:大量蛋白尿(&>3.5g/d)，低蛋白血症(&<30g/L)；③肾功能不全型:主要表现为血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）持续升高，可伴有贫血、高血压、水肿。[2]
　　2　结果
　　2.1　LN的肾脏病理改变　32例中I型1例(3.1%)， Ⅱ型3例(9.4%)，Ⅲ型8例(25%)，Ⅳ型16例(50%)，V型4例(12.5%) (其中1例合并Ⅲ型、1例合并Ⅳ型为Ⅲ+V、Ⅳ+V)。Ⅳ型LN中活动性改变较多见，可见较多纤维素样坏死、苏木素小体、细胞新月体、白金耳样改变，而慢性改变如肾小管萋缩、间质纤维化也常见。除I型外，各型都有多少不等局灶性新月体形成，而大量新月体形成见于IV型，表现为新月体性肾小球肾炎。局灶性节段性硬化见于Ⅲ、IV型，而以IV型最多见， 免疫荧光检查有“满堂亮”者有14例， 占43.8% ，其中Ⅳ型有8例，而I型1例中仅IgG、Clq 染色较强阳性(++) 。
　　2.2　临床特点如表1所示， SLE的临床表现常为多系统损害，本组病例中大部分患者出现多种临床表现，常见的有浮肿、尿的改变、皮疹、关节炎、发热、高血压等，32例LN患者中以肾脏症状为首发临床表现者20例，占62.5%。轻微血尿和(或)蛋白尿I型、Ⅱ型多见，Ⅲ型LN以肾炎综合征多见，肾病综合征、肾功能不全多见于IV型和V型LN。
　　2.3　LN 的实验室检查结果如表2所示:各型LN的实验室检查中，除I型外，其他各型LN均出现贫血和白细胞减少、蛋白尿、血中Cr及BUN升高，蛋白尿以IV型和V型患者发生率最高。血中Cr和BUN升高多见于IV型及V型患者。所有类型LN都出现补体C3降低和dsDNA、ANA、Sm、抗磷脂抗体阳性。 　　3　讨论
　　肾脏是SLE最常累及的脏器，通常在SLE患病5年内约有40%～75%的患者出现临床肾脏受累表现，肾脏活检几乎100%有肾脏病理变化[2]。多见于女性，可发生于任何年龄，但以育龄妇女多见，本组病例中女27例，约占84.4%，男5例，约占15.6%，男女之比为1:5.4，与国内相关报道比较男性所占比例相似[1，3]。本组资料显示所有患者肾脏病理检查都有异常。其中以III型和Ⅳ型较多见分别占25%和50%。
　　临床表现多样，常见的有浮肿、尿的异常改变、皮疹、关节炎、发热、高血压等，或为无明显症状仅有抗核抗体(ANA)及抗dsDNA抗体阳性。肾脏是最主要受累器官，有的病例可以肾脏受累为首发症状，本组资料显示32例LN患者中以肾脏症状为首发临床表现者23例，占71.9%。常见的临床分型为肾病综合征为14例，占43.8%，LN临床表现和肾脏病理类型间有一定规律性，轻微血尿和(或)蛋白尿I型、Ⅱ型多见，Ⅲ型LN以肾炎综合征多见，肾病综合征、肾功能不全多见于IV型和V型LN。LN所致肾病综合征除大量蛋白尿外，往往伴有镜下或肉眼血尿，这可能是与原发性肾病综合征的区别之一，而且其病理类型以Ⅳ 型多见， LN患者出现血尿往往提示肾脏有活动性和增殖性病变，是判断狼疮活跃的重要指[4]。SLE是一个免疫复合物病，产生大量自身抗体，形成抗原抗体复合物，免疫复合物形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制，具有以抗核抗体(ANA)为代表的多种自身抗体。抗ds1DNA抗体是狼疮性肾炎最密切相关的自身抗体，抗ds-DNA抗体阳性者更易患狼疮性肾炎，且病情严重者多见，可见抗ds-DNA抗体与肾脏疾病的严重性呈正相关关系，是一个比较准确、可靠的活动指标。补体经典活化途径在SLE的发病和组织损伤中起重要作用，补体水平往往与病情活动程度有关，参与多种免疫病理功能，尤其在活动期。补体C3在补体成分中含量最高、最重要[5]。本组资料显示病情活动时LN抗ds-DNA抗体阳性率较高，并且补体C3下降明显，其中以Ⅳ型LN抗ds-DNA阳性率最高(93.8%)，补体C3下降最明显(93.8%)，证实与病情活动有关。本组32例LN 患者中， I型仅有1例免疫荧光中只有IgG、Clq染色较强阳性(++)，肾小球及间质病变轻微，但未见VI型患者可能是因为病情较重，未行肾脏活检的缘故。而Ⅳ型有16例，占50%，是最多见的类型，也是病变最复杂的类型，本组研究中表明， Ⅳ型LN多数表现为肾病综合征，约占62.5%，其血尿、高血压、肾功能不全的发生率最高，Ⅳ型LN的患者血中Cr、BUN升高较为多见，并伴有明显的血清学改变，如抗ds-DNA抗体阳性、低补体血症等，肾功能受损较重，可见较多纤维素样坏死、苏木素小体、细胞新月体、白金耳样改变，而慢性改变如肾小管萎缩、间质纤维化也常见，肾小球、间质和小血管都有病变且较严重，LN的所有病变特征在Ⅳ型都可出现。说明Ⅳ型LN是活动性最高、临床表现最突出的一种类型，预后最差，需要采取更为积极的治疗措施。
　　对LN的病理学分型，由粗到细，经过几十年的不断修定，逐渐做到了病理和临床的密切结合， LN病理转型可能受到病情的严重程度、治疗用药、随访时间、病情的转归等因素的影响，应予注意。肾活检对明确病理类型、判断病变的活动性、严重程度和预后、制定治疗方案有非常重要的价值[6]。
参 考 文 献
[1] 叶任高，陆再英. 内科学(第6版) [M]. 北京:人民卫生出版社， 2005. 898-899.
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[4] 游运辉，左晓霞，尹红玲，等. 71例狼疮性肾炎的病理与临床分析[J]. 中国现代医学杂志， 2008， 18 (5) .
[5] 马增伟，赵阴环. 狼疮性肾炎肾脏病理活动指数与临床指标之间关系的探讨[J]. 哈尔滨医科大学学报， 2008， 42 (6) .
[6] Shen K， Yu Y， Tang Z， et al. The prognosis of biopsy proven lupus nephritis in chinene patient，Long term follow up of 86 cases[J]. Chin Med J Engl， 1997， 110: 502.