颈淋巴结结核外科护理

【摘要】颈淋巴结结核俗称瘰疬，是结核杆菌侵犯颈部淋巴结而引起的淋巴结肿大、化脓和破溃。全身淋巴结均可发生结核，但以颈部淋巴结结核最为常见，约占淋巴系统疾病的80％～90％，好发于青壮年和儿童，在肺外结核病例中居首位。
【关键词】颈淋巴结结核 淋巴结组织 外科 护理
　　临床资料
　　2005年1月～2008年12月颈淋巴结结核病人180例，男57例，女123例，年龄5～70岁，50岁7例；其中单纯颈淋巴结结核148例，合并肺结核32例。
　　病变部位分布：单个淋巴结肿大137例，多发性43例；一侧淋巴结肿大164例，双侧16例；右侧120例，左侧61例；颌下区淋巴结肿大18例，颏下区淋巴结肿大10例，腮腺区淋巴结肿大5例。
　　一、发病机制及感染途径
　　1．结核原发灶的一部分，口、咽、喉等部位结核的原发灶内的结核杆菌沿淋巴管达颈淋巴结而同时发生，多引起颈上淋巴结核。
　　2．胸腔内结核病变累及纵隔、气管淋巴结，向上蔓延至颈淋巴结，引起颈下淋巴结结核。
　　3．肺部结核病变由血行播散至颈部，形成局限于淋巴结内的慢性粟粒性改变，是全身结核的一局部表现。常为双侧淋巴结肿大，很少发生干酪坏死，虽累及范围较广，但少有粘连成团、坏死、瘘管。
　　4．既往被感染的小淋巴结结核病变，当受到新的非结核性感染或免疫功能低下时引起复发。
　　二、护理评估
　　(一)临床表现
　　1．全身症状 一般可无任何症状。较重者可出现低热、盗汗、乏力、食欲不振等慢性结核中毒症状。
　　2．局部表现 颈淋巴结结核以右侧和双颈上部多见，局部有肿胀感、疼痛和压痛等，按其病程发展分为四型：
　　(1)结节型：起病缓慢，一侧或双侧有1至数个淋巴结肿大，质变硬，散在而活动，无粘连，有压痛或微痛。
　　(2)浸润型：有明显淋巴结周围炎，与周围组织有粘连，移动受限，自觉疼痛与压痛，可触及肿大的淋巴结。
　　(3)脓肿型：肿大的淋巴结中心软化，形成脓肿。即使在化疗时亦有20％可发生脓肿。伴继发感染时，局部红、肿、热、痛明显。
　　(4)溃疡瘘管型：脓肿自破或切开引流，创口经久不愈，则形成瘘管或溃疡。
　　(二)病理改变
　　颈淋巴结结核感染初期仅单纯淋巴结肿胀，质较硬，无痛，可移动。当出现淋巴结周围炎时，则出现疼痛和压痛，移动性差，界限不清，炎症蔓延至多个淋巴结，往往融合连成较大的硬块，液化、坏死形成冷脓肿，如破溃易形成瘘管或溃疡。淋巴结结核分为四型：干酪性结核、增殖性结核、混合性结核、无反应性结核。
　　(三)辅助检查
　　1．结核菌素试验 结核菌素试验呈强阳性，对诊断有重要意义。
　　2．X线检查 如发现淋巴结钙化及肺部或其他部位的结核病变，则有助于诊断。
　　3．B超检查 颈部淋巴结结核的B超特征为多发、增大、多个圆形或椭圆形淋巴结聚集成团。表现为低回声，后壁回声增强，轮廓清楚。干酪化时轮廓不清楚。冷脓肿则质地不匀，呈现不均匀的低回声暗区。
　　4．CT检查 CT扫描表现为淋巴结肿大，密度较低(25～40Hu)。强化扫描时中央密度减低，边缘呈密度增强的环行影(101～157Hu)。中央密度减低区提示为干酪样坏死，且减低程度与坏死液化程度成正相关，边缘密度增强为炎症充血的结果。上述CT表现的结果为本病特征性改变。
　　5．淋巴结穿刺检查 淋巴结穿刺内容物或冷脓肿穿刺液，可同时做三方面的检查：涂片抗酸染色和培养查结核杆菌；涂片苏木精一伊红(H-E)染色行细胞学检查；对小活体标本还可做切片行组织学检查。
常用的穿刺方法有：
　　(1)粗针穿刺：以12～16号针头进行淋巴结穿刺活检或冷脓肿穿刺抽脓检查。
　　(2)细针穿刺活检：以23号针头(外径6～8mm)行淋巴结穿刺活检。此法由于针细，损伤小，吸出的细胞是存活的，制成涂片更有利于诊断。
　　6．淋巴结摘除病理组织检查 特异性可达90％以上。
　　三、可能存在的护理问题
　　(一)手术前可能存在的护理问题　　
　　1．焦虑。
　　2．自我形象紊乱。
　　3．知识缺乏。
　　4．有皮肤完整性受损的危险。 　　 (二)手术后可能存在的护理问题
　　1．疼痛。
　　2．潜在并发症 出血。
　　3．知识缺乏。
　　四、护理措施
　　(一)心理护理
　　针对不同年龄段给予不同的心理护理，增强战胜疾病的信心，促进早日康复。
　　1．青年人 存在怕疼、不愿耽误学业的心理，特别是未婚女性，不愿接受手术，怕手术瘢痕影响美观。这就需要医务人员向她们讲明，颈淋巴结核脓肿型和破溃型，单纯药物治疗不能治愈，时间越长，病情越严重，创面扩大，瘢痕就越大。使她们对自己的疾病有明确的认识，主动配合治疗和护理。
　　2．成年人 成年人肩负着家庭、社会的双重责任，繁重的工作使得他们对自身的健康不够重视，所以，我们对这个年龄段的患者加强健康知识的教育，使他们清楚地了解颈淋巴结核如不彻底治愈，将会给本人及家庭带来很大的痛苦，并通过复发的病例对他们进行直观教育，使他们在思想上给予高度重视，以免因本人的疏忽大意导致病程加长。
　　(二)治疗护理
　　1．手术前护理
　　(1)皮肤准备：脓肿型颈淋巴结结核患者术前防止脓肿破溃，备皮时宜动作轻柔，避免碰破。溃疡瘘管型备皮时行伤口换药一次，术晨皮肤消毒后再行伤口换药。
　　(2)颈淋巴结结核病灶清除术一般采用局麻加静脉给药强化，少数病例如儿童、精神过度紧张的患者采用全身麻醉，术前12小时给予禁食，术前6小时给予禁水。
　　2．手术后护理
　　(1)按照不同麻醉方式进行术后护理，使患者顺利度过危险期。
　　1)全麻患者按全麻术后护理常规。
　　2)局麻+强化患者回病房后，严密观察病情变化。患者完全清醒后，每小时观察生命体征一次，6小时后可下床活动。
　　(2)伤口护理
　　1)颈淋巴结结核病灶清除术后伤口常规放置橡皮引流条，引流条一般于术后24～48小时拔除。
　　2)术后伤口用沙袋加压，起到局部加压止血、减少渗出的作用。密切观察渗出情况，以保持创面清洁干燥，避免感染，有渗出应及时换药。因颈淋巴结结核病灶清除术为感染性伤口，拆线时间适当延长，一般为8～10日。如果伤口仍有较多分泌物渗出，需开放伤口，按时换药，以防病灶发展。
　　3)Ⅱ期愈合伤口：对于手术后伤口未能I期愈合，可行开放换药。伤口小而深，先用刮匙刮除坏死肉芽组织，再用异烟肼、链霉素或卡那霉素纱条填塞湿敷，每日换药。伤口创面大：分泌物多，采取切除坏死组织，露出新鲜肉芽组织后使用异烟肼、链霉素或卡那霉素纱条湿敷隔日换药的方法。
参 考 文 献
[1]刁晶晶.颈淋巴结结核外科治疗护理体会.《临床肺科杂志》2008年第13卷第11期.
[2]刘丽娟，徐艳春，杨玉娥.22例颈淋巴结结核护理体会《工企医刊》2009年第22卷第3期.
[3]武丽萍.颈部淋巴结核病人的围术期护理.《家庭护士：专业版》2008年第6卷第15期.