48例颅内蛛网膜囊肿外科治疗临床分析

　　　　　　　　 作者：李晓东 李志刚 常志田

【摘要】目的 探讨蛛网膜囊肿的手术指征和手术方法。方法 回顾性分析我科收治的48例蛛网膜囊肿患者，其中行囊肿切除术13例，囊肿部分切除+脑池分流术17例，囊肿—腹腔分流术10例，囊肿大部分切除+蛛网膜下腔疏通术8例。结果 术后症状均有不同程度好转。结论 对引起临床症状的颅内蛛网膜囊肿应积极手术治疗；依据具体情况，采取相应的治疗方法。
【关键词】蛛网膜囊肿 手术指征 手术方法
　　颅内蛛网膜囊肿(intracranial arachnoid cyst，IAC)由Brighte和Howship最先报告[1]，是指脑脊液样无色清亮液体被包裹在蛛网膜所构成的袋状结构内而形成的囊肿。本病约为颅内占位病变的0.4%-1.0%[2]，可发生于任何年龄，但其中75%发生于儿童。随着现代影像学技术的发展，临床发现本病逐年增多。外科手术治疗方法较多，但复发率甚高。本文回顾我科2006年8月至2009年4月手术治疗48例蛛网膜囊肿患者，采取不同手术方法治疗，取得了较为满意的效果，报告如下：
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 本组男28例，女20例，年龄为4~58岁，平均26.5岁。多为慢性起病，病程1个月至数年。
　　1.2 临床表现 头晕头痛15例，首发癫痫者10例，行走不稳伴肢体麻木者3例，听力下降及有后组脑神经表现者2例，外伤后检查发现者17例，先天性智力低下者1例。
　　1.3 CT、MRI检查示大脑外侧裂IAC 14例，枕大池6例，大脑半球凸面7例，四叠体池1例，脑桥小脑三角1例，侧脑室三角区1例。
　　1.4 手术方法 本组13例在显微镜下行单纯囊肿切除术；17例行囊肿壁大部切除；8例充分切开大血管周围的囊壁脏层，将囊肿与脑池、蛛网膜下腔交通；10例行囊肿—腹腔分流术。
　　1.5 病理检查 本组囊液量30—150ml，其中3例为淡黄色外，其余囊液均为清亮。病理学检查（不包含分流及内引流患者），囊肿壁含纤维结缔组织，少量蛛网膜组织，部分伴少量淋巴细胞，符合蛛网膜囊肿。
　　2 结果
　　本组患者经手术治疗后均随访1个月至1年，CT显示囊肿明显缩小21例，18例稍有缩小，9例无明显变化。术前头痛、呕吐明显改善者13例，仍有轻度头痛者2例(其中1例术后复查合并有幕上少量硬膜外血肿)。10例癫痫患者均在药物辅助下得到控制，随访半年以上无一例复发；1例出现囊腔内少量血肿(为显微镜下囊肿全切除患者)；3例术后伴低热(均在38℃以下)，考虑和术后血性脑脊液刺激蛛网膜有关；无一例颅内感染者；其余脑局部及脑神经功能缺失、智力低下均较术前有所改善。
　　3 讨论
　　3.1 病因病理 IAC是指脑脊液样液体被包裹在蛛网膜内而形成的囊性腔隙，有原发性和继发性两种：原发性IAC因胚胎发生异常，蛛网膜分裂或复制形成囊肿，往往与蛛网膜下腔、脑池密切相关； 囊腔与周围蛛网膜下腔互不相通，为真正闭合的囊腔，亦称非交通性蛛网膜囊肿。而继发性IAC是指囊肿与蛛网膜下腔有狭窄的通道相连，囊肿实际上是蛛网膜下腔的局部扩大即交通性蛛网膜囊肿[3]，其主要原因是由于颅脑外伤、颅内感染、出血等引起蛛网膜下腔炎症反应，导致脑脊液病理性积聚，以炎性细胞及含铁血黄素沉着为特征。此外先天颞叶发育不全综合症是由于脑发育的先天缺陷和囊肿形成相互作用的结果[3]。本组4例有外伤或手术史，考虑为继发性IAC，其余为原发性IAC。囊肿形成以后，少数保持不变，极少数可自发或因外伤而破裂形成硬膜下血肿、水瘤或消失[4]。多数囊肿逐渐增大而产生临床症状。囊肿增大的原因大致有三点：(1)囊肿内外渗透压差的存在。(2)囊肿壁具有分泌功能。(3)囊肿壁的小裂孔形成单向阀门作用，使脑脊液单向进入囊肿内。
　　3.2 手术指征原则 颅内蛛网膜囊肿常偶然发现，大多数患者无症状，如果考虑为交通性蛛网膜囊肿，手术效果不佳，可随访观察，同样囊肿直径小于3.0cm并且无症状也可随访观察。
当患者有高颅压表现、局部脑组织受压移位、癫痫反复发作及局灶性神经功能损害表现症状，特别是考虑为非交通性蛛网膜囊肿的患者则应尽早手术治疗。总结相关报道，当出现以下情况并确定患者临床症状是由囊肿所引起应考虑手术治疗：(1)囊肿增大引起颅内压增高；(2)囊肿合并出血；(3)囊肿引起局灶性症状和体征；(4)有频繁癫痫发作者；(5)囊肿并发脑积水；(6)无症状但囊肿直径&>3.0cm的儿童[4]。(7)虽无临床症状，但囊肿较大或有增大趋势，尤其儿童，影响发育或EEG异常者，亦应手术。蛛网膜囊肿的治疗不单为消除囊肿占位，恢复解剖结构，更重要的是恢复和保障正常神经生理功能。AC的手术原则是尽可能切除囊壁，解除脑组织受压，以利于脑组织的发育或复位，使囊肿与蛛网膜下腔充分沟通，使囊液纳入脑脊液循环，以防复发[5]。

　　 3.3不同手术方法选择及效果评价 为解除囊肿对周围神经组织的压迫，消除或缓解症状，根据囊肿发生的不同部位、临床表现，选择不同手术方式：(1)开颅囊壁部分切除并脑池（蛛网膜下腔）开放术是目前最常用的治疗手段，其手术目的是清除囊液，开放脑池使囊液参与脑脊液循环，解除其对周围脑组织的压迫。开颅后尽量在显微镜下显露囊肿，先抽吸囊液使其塌陷，释放囊液速度宜慢；囊肿多数沿着脑的主要动脉的轴形成，该动脉的波动成为脑脊液冲击的动力，使囊腔逐渐增大而出现症状，因此，充分松解内层囊壁与下方及周边血管的粘连，勿损伤邻近重要血管，特别是侧颞静脉和一些桥静脉；尽可能广泛打通临近脑池及蛛网膜下腔，这是防止复发的关键；术中确切止血，冲洗术野至清亮；术中常规悬吊硬脑膜；囊腔较大时，予以明胶海绵填充。术后并发症包括癫痫、神经损伤、感染、导管堵塞、囊肿复发、迟发性颅内出血、弥漫性蛛网膜下腔积液、脑积水、颅内压增高、低钠血症等[6]。(2)囊肿—腹腔分流术：部分术后复发、高龄患者或婴幼儿的治疗手段[7]。囊肿位于中线及脑室进行性扩大，亦应考虑脑室—腹腔分流术，而对于癫痫、囊内出血、囊肿直径&<2cm、多房囊肿、有脑膜炎病史的患者，总结相关文献不宜行分流手术。分流手术具有创伤小、出血少、安全简单、手术效果好等优点。其优点是技术简单、创伤小，缺点是分流管易堵塞和并发感染；同时，分流管长期植入的不良反应和患者心理上的负担也是其不利因素。(3)开颅囊肿全切除：理论上是根治本病的最佳手术方法，但对于位置深、周围有重要功能结构、局部粘连紧密的病例常难以做到，术后有血肿、偏瘫、癫痫等并发症，甚至导致死亡。本组仅有4例囊肿全切除。(4)开颅囊腔—脑池（或蛛网膜下腔）置管内引流术：此方法创伤小、操作简单，特别适用于儿童及手术负担比较重的患者。该手术方法可肉眼实施，适用于基层医院。手术定位非常关键，手术切口定位于蛛网膜边缘，开颅后暴露蛛网膜囊肿的边缘及部分受压的脑组织，在肉眼下或显微镜下，打开蛛网膜囊壁，将内引流管置入脑池（或蛛网膜下腔）中，使蛛网膜囊肿腔和脑池（或蛛网膜下腔）相交通，起到内引流作用。
　　总之，结合文献报道和本组病例分析，我们认为：对于有临床症状颅内蛛网膜囊肿，应采取积极的手术治疗。手术方法以开颅囊肿切除并脑池开放术和囊肿—腹腔分流术应用较多，且被临床证实安全有效。位于颞极、侧裂区及后颅窝的蛛网膜囊肿，适合行囊肿切除加囊肿脑池造瘘术，采用内镜辅助显微神经外科或内镜控制显微神经外科手术则更为有效。对伴有癫痫的患者，应采取开颅囊肿壁切除并脑池开放同时行致痫灶切除术，能更好提高患者术后生活质量，对于伴癫痫为主要表现的儿童颅内蛛网膜囊肿，囊肿切除加局部皮层热灼术应为外科首选；囊肿—腹腔分流术适用于部位深在难以切除或者伴有脑积水的囊肿。对于儿童尽可能避免行囊肿—腹腔分流，以防止发育引起分流管移位或其他长期带管所引造成的并发症，如担心分流过度或引流不足，有条件的医院可采用可调压分流管进行分流效果更好；对脑室内和鞍区的颅内蛛网膜囊肿，采用脑室镜囊腔—脑室（脑池）造瘘内引流；对额颞顶、小脑颅内蛛网膜囊肿的儿童患者，如果脑组织有明显受压情况，可行开颅囊腔—脑池（或蛛网膜下腔）置管内引流术。因此，我们认为颅内蛛网膜囊肿如果具备手术指征，应尽早行外科手术治疗；手术需根据患者的年龄、囊肿部位、体积及临床症状等综合因素进行个体化选择手术方式，根据医院条件，科室的技术水平，手术者掌握技术的程度全面权衡利弊来制定相应手术治疗方案，减少并发症的发生，以期达到最佳的治疗效果。
参 考 文 献
[1]张延铭，闫学江，陈祎阳.儿童颅内蛛网膜囊肿的诊断与治疗.中国现代神经疾病杂志，2006，4：313-315.
[2]喻孟强，蒋宇钢，尹畅.儿童颅内蛛网膜囊肿的显微外科治疗.中华神经外科疾病研究杂志，2007，6：270-271.
[3]史玉泉主编.实用神经病学.上海科学技术出版社，1994：591-592.
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[5]杨冰，徐启武，于佶，等.49例颅内蛛网膜囊肿手术治疗临床分析.复旦学报（医学版），2008，3：296-299.
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[7] Germano A， Caniso G， CaffoM，et al. The treatment of large supratentorial arachnoid cysts in infantswith cyst peritoneal shunting andHakim programmable valve[J].ChildsNerv Syst， 2003，19(3): 166-173.