【摘要】 目的 探讨脑静脉窦血栓形成（CVST）的早期诊断及治疗。方法 回顾性分析37例（男13例、女24例）CVST患者的发病年龄、起病形式、首发症状、临床表现、影像学检查、脑脊液结果及预后情况。结果 CVST发病年龄多在30～41岁;早期表现以头痛为主24例（64.86%），以呕吐为主10例（27.03%），伴有局灶性神经功能缺损;影像学表现为局限性脑梗死17例（45.95%），其中伴有渗血或血肿6例（16.22%）;脑脊液压力增高者32例（86.49%），蛋白增高13例（35.14%），白细胞增高11例（29.73%）;37例患者中，33例好转出院（89.19%），死亡1例（2.70%）。结论 对于急性、亚急性或慢性发病的头痛、呕吐、伴或不伴有局灶性神经功能缺损或癫痫发作的青壮年患者，应高度怀疑CVST，及时行CT、MRI、磁共振静脉成像（MRV）等检查，必要时行数字减影血管成像（DSA）检查。一旦确诊，应尽早选用抗凝药物治疗，并且要长时间足疗程。
【关键词】 静脉窦血栓形成;颅内;临床分析
［Abstract］ Objective To explore the early diagnosis and treatment for cerebral venous sinus thrombosis （CVST）.Methods Retrospective analysis was carried out on the age and pattern of onset， first symptom， clinical characteristics， imaging characteristic， result of cerebrospinal fluid and prognosis in 37 CVST patients （male 13 and female 24）.Results The CVST occurred in the thirty and forty-one mainly; The early clinical characteristics were headache （accounted for about 64.86% in all cases）， vomit （accounted for about 27.03% in all cases）， some accompanied with focal neurologic impairment. The imaging findings in CVST were venous sinus occlusion and local infarction （accounted for about 45.95% in all cases）， some accompanied with capillary hemorrhage or haematoma （accounted for about 16.22% in all cases）. The intracranial pressure increased in CVST patients （accounted for about 86.49%）， 33 of 37 patients improved. The effective ratio accounted for 89.19%， in addition， 1 of 37patients died.Conclusion The young patients who with headache attack， vomit， focal neurologic impairment or epilepsy should be suspected CVST and even DSA and immediately undertaken the examination of CT， MRI， MRA and MRV in order to make a definite diagnosis. It is essential to be treated with anticoagulant after the diagnosis of CVST.
［Key words］ venous sinus thrombosis; intracranial; clinical analysis
脑静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis， CVST）是缺血性脑血管病的特殊类型，由于发病率低，病因复杂，临床表现缺乏特异性，故临床诊断较为困难，误诊率高达50%以上［1］，部分患者长期存在高颅压症状。早期诊断、及时治疗是关系到CVST患者预后的关键。现将山西医科大学第一医院神经内科近年确诊的37例CVST患者的起病形式、主要临床表现、影像学特征及治疗与预后进行总结分析，为探讨CVST的早期诊断、治疗及预后提供临床资料。
1 临床资料
1.1 一般资料 37例患者均为2003年2月—2008年1月在山西医科大学第一医院神经内科住院患者，其中男13例，女24例，男女比为1:1.8;年龄26～57岁，平均36.76岁，其中30～41岁患者26例，占本组病例的70.27%。
1.2 起病形式及病因 急性发病者3例（8.11%），亚急性发病者7例（18.92%），慢性发病者（1个月以上）27例（72.97%）。37例患者中，25例（67.57%）未发现明确病因，发现可能原因的有12例，如发生于分娩或流产后4例（10.81%），服用避孕药史3例（8.11%），病前有感冒发热史2例（5.41%），贫血1例（2.70%），牙龈炎1例（2.70%），偏头痛1例（2.70%）。
1.3 临床症状及体征 首发症状为头痛者24例（64.86%），以呕吐为主10例（27.03%），视乳头水肿者20例（54.05%），伴肢体无力麻木者10例（27.03%），伴癫痫发作者9例（24.32%），有脑膜刺激征者9例（24.32%），有偏瘫体征者7例（18.92%），伴视物模糊者5例（13.51%），早期即出现意识障碍者3例（8.11%）。
1.4 影像学检查 37例患者有23例进行了CT检查;磁共振检查37例，其中磁共振成像（MRI） 29例，MRI+磁共振动脉成像（MRA） 10例，磁共振静脉成像（MRV） 16例，数字减影血管成像（DSA）6例。CT、MRI检查显示脑内异常病灶17例，其中双侧病灶11例，单侧病灶5例，蛛网膜下腔出血1例;病灶多位于额、颞、顶、枕叶及小脑，主要表现为脑水肿、脑梗死（动脉梗死或静脉梗死）、脑出血、蛛网膜下腔出血等。
1.5 脑脊液检查 37例患者中均进行了腰穿检查，颅内压初压&> 300mmh3O（1mmh3O=9.8Pa）者29例（78.38%），180～300mmh3O者4例，颅内压正常4例。脑脊液蛋白正常者28例，蛋白增高者13例（35.14%）。脑脊液白细胞增高者11例（29.73%）。
1.6 治疗及预后 37例患者均采用脱水治疗，29例患者应用低分子肝素皮下注射6～27天不等，33例好转出院（89.19%），死亡1例（2.70%），另有3例患者由于病情危重家属放弃治疗自动出院;好转病例中9例随访半年，4例患者仍存在不同程度的颅高压，其中1例随访4年颅压仍高。
2 讨论
CVST临床表现复杂又无特异性，不易早期诊断及时治疗，易导致患者残疾或死亡［2］。CVST约占全部脑血栓的3.5%［3］，以女性多见。本组37例患者中女性占24例，明显高于男性。12例病前有诱因，占32.43%，其中妊娠、口服避孕药、分娩或流产是女性发病的主要病因;饮酒、劳累、感冒、颌面部感染亦是本病的诱因。37例患者中，未发现明确病因者占67.57%，可能与病史迁延，临床表现复杂多样，无特异性，不易早期诊断有关。这提示临床工作中要提高静脉窦血栓形成的诊断意识，从而丰富对该病的认识角度，加深认识深度。临床症状和体征包括：（1）局灶性神经功能缺损和（或）癫痫发作；（2）颅内压增高综合征（头痛、视盘水肿、展神经麻痹等）；（3）亚急性脑病，表现为意识水平下降和无明显局限性体征的癫痫发作或颅内压增高；（4）海绵窦综合征；（5）头痛为惟一的症状［4，5］。
对怀疑CVST或出现急性意识障碍加重的病人，CT通常是初始的诊断性检查。20%的病人CT平扫可见静脉高密度和索带征。索带征和高密度三角征分别对应于高密度的皮质静脉和静脉窦，可见于血栓形成后的1～2周。当出现广泛性出血性梗死且不能用动脉栓塞解释时，要考虑CVST的可能［6］。MRV是CVST较敏感的检查手段， 优势是可发现血栓和颅内病变，如水肿、梗死或出血性梗死。脑血管造影曾经是CVST的标准诊断方法，但目前仅用于MRI不能确诊时。CVST造影的典型表现:造影静脉期静脉窦不显影或仅部分显影。在皮质静脉血栓，栓塞静脉出现突然中断，中断处上游静脉周围可见扩张迂曲。目前，高分辨CT静脉造影术可以部分代替脑血管造影。
尽管目前对肝素治疗CVST的适应证和疗效还存在争议，但多数学者认为抗凝是安全、有效的，是CVST的一线治疗方法［7］。大约40%的CVST患者于抗凝治疗前即存在出血性梗死［8］，即使有出血，患者也能从抗凝中获益［9～11］。约10%的CVST患者会在首次发作后1年内复发［12］，为了减少复发，必须要维持一段时间的口服抗凝治疗。对于最佳的抗凝治疗持续时间，目前尚缺乏确切的临床资料，原发性CVST患者通常要抗凝治疗3个月，继发性CVST患者则需要6～12个月，而长期服用抗凝药无益［12，13］。预后良好的预测因素包括:无局灶性神经功能缺损、不合并肿瘤以及临床仅表现为单纯的颅内压增高症状［14］。年龄过大或过小、昏迷、重度颅内压增高，以及出现控制不佳的癫痫、肺栓塞、严重感染等并发症时，预后较差［15］。
参考文献
1 冯璞，黄旭升，郎森阳，等.影响颅内静脉窦和脑静脉血栓形成正确诊断的因素与诊断探讨.中华神经科杂志， 2001， 3:148.
2 侯玉仲，吉凤，王世民，等.颅内静脉窦血栓形成临床和磁共振及血管造影.中国神经精神疾病杂志， 2000，26:288-290.
3 刘君，陈亚亮，王新高.29例脑静脉窦血栓形成的早期诊断及临床分析. 首都医科大学学报，2006，8:523.
4 Bousser MG. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and managemen. J Neurol，2000， 247: 252-258.
5 Terazzi E， Mittino D， Ruda R， et al.Cerebral venous thrombosis: a retrospective multicentre study of 48 patients. Neurol Sci，2005， 25: 311-315.
6 余新光，王鹏. 脑静脉（窦）血栓形成的病因、诊断和治疗进展. 中国微侵袭神经外科杂志，2006，11:291.
7 Crassard I， Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. J Neurooph-thalmol，2004， 24: 156-163.
8 Ferro JM， Canhao P， Stam J， et al.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the InternationalStudy on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis （ ISCVT）. Stroke， 2004， 35:664-670.
9 Sepulveda JM， Posada IJ， Gonzalez de laAleja J， et al.Anticoagu-lant treatment in hemorrhagic brains infartsdue to large sinus venous thrombosis. Neurologia， 2004， 19: 769-773.
10 Soleau SW， Schmidt R， Stevens S， et al.Extensive experiencewith dural sinus thrombosis. Neurosurgery， 2003， 52: 534-544.
11 De Bruijn SF， Stam J. Randomized， placebo-controlled trial ofanti-coagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis. Stroke， 1999， 30: 484-488.
12 Masuhr F， Mehraein S， Einhaupl K. Cerebral venous and sinus thrombosis. J Neurol，2004， 251: 11-23.
13 Van Nuenen BF， Munneke M， Bloem BR. Cerebral venous sinus thrombosis: prevention of recurrent thromboembolism. Stroke，2005， 36: 1822-1823.
14 Breteau G， Mounier-Vehier F， Godefroy O， et al.Cerebral venous thrombosis 3-year clinical outcome in 55 consecutive patients. J Neurol，2003， 250: 29-35.
15 Canhao P， Ferro JM， Lindgren AG， et al.Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis. Stroke， 2005， 36: 1720 -1725.