作者：马丽萍，朱立宏，陈学新，孟尽海
【摘要】 目的 观察不同剂量丙泊酚对老年患者中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)及应激反应的影响。方法 选择择期行上腹部手术的老年患者60例，年龄60～81岁，ASAⅠ～Ⅱ级，心功能l～2级。无内分泌疾患及听力障碍。随机分为3组，每组20例，A组为术中持续泵注丙泊酚4mg/(kg·h)，B组泵注丙泊酚6mg/(kg·h)，C组泵注丙泊酚8mg/(kg·h)。分别记录入室后(T0)、麻醉诱导后3min(T1)、插管后1 min(T2)、切皮后2 min(T3)、关腹后(T4)及拔管后(T5)各时间点的HR、MAP及MLAEP各波波幅及潜伏期。在上述各时间点观察血浆皮质醇(CORT)浓度的变化。结果 三组患者给药后Pa、Nb的潜伏期延长，Pa/Na、Pa/Nb的波幅降低(P＜0.05)。三组患者给药后Pa、Nb的潜伏期延长，Pa/Na、Pa/Nb的波幅降低(P＜0.05)。组间比较：在T3、T4时刻，A组Pa、Nb比B、C两组潜伏期短，Pa/Na、Pa/Nb比B、C两组波幅长(P＜0.05)，B、C两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。在给药后T1时刻与T0比较CORT值降低，在T4、T5时比T0升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)；组间比较在T3、T4、T5时A与B、C比较CORT值均有统计学意义(P＜0.05)，而B、C之间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论 术中持续泵注丙泊酚 6mg/(kg·h)可使老年患者达到足够的麻醉深度，并可抑制应激反应，各指标变化相对平稳。
【关键词】 丙泊酚；潜伏期听觉诱发电位；应激反应；麻醉
Abstract：Objective To explore the effects of different doses of propofol on the midlatency auditory evoked potentials and stress in elderly patients. Methods Sixty elderly patients(ASAⅠ-Ⅱ，aged 60-81 years old，cardiac functionⅠ-Ⅱ，and without endocrine disorders and hearing impairment)scheduled for selective upper abdominal surgery with general anesthesia were randomly pided into three groups，each with 20 cases.Group A was，continuously pump-infused of propofol 4 mg/(kg·h)，group B of propofol 6 mg/(kg·h)，and group C of propofol 8 mg/(kg·h).HR，MAP.The wave amplitude and latency of MLAEP were recorded when patients entered the operating room(T0)，3 min after induction of anesthesia(T1)，1 min after intubation(T2)，2 min after skin incision(T3)，after abdominal Commissioner(T4)，and after extubation(T5).Meanwhile，3 ml blood samples were collected from the right internal jugular vein at all time points，and plasma's CORT concentrations were detected.Results Map at T1，T2，T3，T4 were slowly compared with previous administration(P＜0.05)，and at T3，T4，T5，group A was higher than group C.Compared with B and C was significant differences at T3，and at T4，A and B had significant differences.After administration，three groups of patients' incubation period of Pa，Nb were extension，and the volatility of Pa/Na，Pa/Nb were significantly reduced(P＜0.05).At T3，T4 moments，Pa，Nb，Na/Pa and Pa/Nb had statistical significant differences compared group A with B and C(P＜0.05)，but B and C were meaningless(P＞0.05).CORT at T1 was lower than previous adminisrration(P＜0.05)，but at T4 and T5 was higher(P＜0.05).At T3，T4，the results of CORT in group A compared with B and C had significant differences(P＜0.05)，but B and C had no statistical significant differences(P＞0.05). Conclusion Clinical dose of propofol can get adequately depth of anesthesia for elderly patients，and can inhibit the stress.When the dosage of propofol is to maintain the 6 mg/(kg·h) infusion，the index are relatively stability.
Key words：propofol，MLAEP，stress；anesthesia
适当的麻醉深度是保证患者生命安全、创造良好手术条件的关键。异丙酚是国内外广泛用于临床的短效静脉麻醉药，它可有效地调节全麻插管及术中麻醉维持期的应激反应，且可使患者达到一定的麻醉深度。老年人对各种麻醉药物的需要量相应减少，故其是否适用于心血管应激反应较迟钝的老年人尚无定论。本研究拟观察在全麻中对老年患者输注不同剂量异丙酚，其潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)及应激反应的变化，以得到老年患者在麻醉维持中异丙酚的合适剂量。
1 资料和方法
1.1 病例选择和分组
择期行上腹部手术的老年患者60例，年龄60～81岁。ASAⅠ～Ⅱ级，心功能1～2级。无内分泌疾患及听力障碍。随机分为3组，每组20例，A组为术中持续泵注丙泊酚4mg/(kg·h)，B组泵注丙泊酚6mg/(kg·h)，C组泵注丙泊酚8mg/(kg·h)。
1.2 麻醉方法
麻醉前30min肌肉注射东莨菪碱0.3mg，入室后开放静脉输入复方氯化钠，同时连接心电监护仪及MLAEP监测仪。麻醉诱导时静脉分别静注咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，待药物起效后行气管内插管，接呼吸机控制呼吸。所有病人均在30s内一次插管成功。术中静脉复合麻醉维持，丙泊酚分别以A、B、C三组的输注速度泵入，瑞芬太尼以0.25μg/(mg·min)恒速泵入，间断推注维库溴胺。
1.3 监测指标及标本采集
分别记录入室后(T0)、麻醉诱导后3min(T1)、插管后1 min(T2)、切皮后2 min(T3)、关腹后(T4)及拔管后(T5)各时间点的HR、MAP及MLAEP各波波幅及潜伏期。与麻醉诱导前行中心静脉穿刺，在上述各时间点采中心静脉血3mL，10%EDTA、抑肽酶50uL抗凝后离心(3500r/min)15 min，取血浆-80℃下冷藏待收集完毕使用ELISA方法进行测定血浆皮质醇(CORT)的浓度。
1.4 统计学方法
所有资料使用SPSS 11.5软件做统计分析。所得数据计量资料均以(±s)表示，同组数据分析用配对t检验，组间数据用单因素方差分析(Oneway ANOVA)并进行多重比较，P＜0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者年龄、体重、身高等一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.2 三组患者围术期循环的变化(表1)
三组患者给药后心率，除T2时刻外，其他各时间点与T0比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；组间比较在T4时C组患者心率明显快于A、B两组(P＜0.05)，在T5时刻A组患者心率快于B组(P＜0.05)，而B、C组间差异无统计学意义(P＞0.05)。MAP在给药后T1、T2、T3、T4与T0比较均降低(P＜0.05)；组间比较，在T3、T4、T5时刻A组患者MAP值高于C组(P＜0.05)，而B组与C组在T3 时、A组与B组在T4时MAP值差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.3 三组患者MLAEP各波潜伏期及波幅的变化(表2)
三组患者给药后Pa、Nb的潜伏期延长，Pa/Na、Pa/Nb的波幅降低(P＜0.05)。组间比较：在T3、T4时刻，A组Pa、Nb比B、C两组潜伏期短，Pa/Na、Pa/Nb比B、C两组波幅长(P＜0.05)，B、C两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.4 三组患者CORT的变化(表1)表1 三组患者不同时间点HR、MAP、BIS、CORT的变化(略)
在给药后T1时刻与T0比较CORT值降低，在T4、T5时比T0升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)；组间比较在T3、T4、T5时A与B、C比较CORT值均有统计学意义(P＜0.05)，而B、C之间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。表2 三组患者不同时间点Pa、Nb、Na/Pa、Pa/Nb的变化(略)
3 讨论
听觉诱发电位(AEP)是近年来新出现的可靠的麻醉深度监测方法，其波形具有明显的解剖学定位意义，且能够反映患者大脑对刺激的反应，与麻醉深度之间存在较好的相关性［1］。MLAEP 在清醒状态时，个体差异很小，这与本实验结果相一致，因此较AEP 中的其它成分更适合于麻醉深度的判断，可以作为一种判断麻醉深度和提示术中知晓的方法用于临床［2］。Palm［3］等研究认为在心脏手术中MLAEP与丙泊酚存在剂量效应关系，给予丙泊酚负荷剂量2mg/ kg 后以3.5 mg/(kg·h)持续静脉输注，发现MLAEP 明显抑制，无术中知晓发生。本实验给药后与基础值比较Pa、Nb的潜伏期显著延长，Na/Pa、Pa/Nb波幅降低，三组之间差异无统计学意义，主要是因为在相同镇静水平下，异丙酚对三组病人中枢神经系统的抑制程度相似，表现为对呼唤反应消失后三组MLAEP各波波幅及潜伏期差异无统计学意义。当输注不同剂量的丙泊酚后，A组各波波幅与潜伏期与B、C两组有统计学意义，表明丙泊酚对MLAEP的抑制成剂量依赖性。但B、C两组之间差异却无统计学意义考虑与合用镇痛药与肌松药有关，表明当泵注到6mg/kg时，已经达到足够的麻醉深度，增大剂量并不增加其麻醉深度。
本次实验诱导后，AEP、BIS、MAP、HR均比基础值下降，这是由于麻醉药对脑电、循环的抑制作用。气管插管后，AEP与诱导后无显著变化，MAP升高，与插管前有统计学意义。这可能反映本试验所采用的麻醉诱导药物已足以抑制气管插管时的脑电反应，但尚不足抑制插管时的心血管反应。本研究中，三组患者术中泵注不同剂量的丙泊酚血液动力学均有不同变化，可能是由于异丙酚对交感神经有明显的抑制作用，使心肌收缩力减弱，心输出量减少，血管扩张，外周阻力减小而导致血压下降，HR减慢，原因可能是异丙酚的负性频率效应与其剂量相关，但C组心率减慢没有B组明显，考虑与C组血压较低反射性引起心率较B组快，故对老年人使用大剂量的异丙酚时应慎重。
应激时HPA轴的兴奋引起促肾上腺皮质激素增加，使血浆CORT的浓度升高，是应激最重要的一个反应。丙泊酚麻醉诱导后可使血浆CORT水平下降［4］。本研究结果发现，麻醉诱导前血浆CORT值均高于正常值(正常值＜80ng／mL)，丙泊酚给药后初始即开始下降，这可能是受试者术前均未使用镇静药。当泵人丙泊酚后，消除了由术前焦虑、恐惧所致的心理应激反应，这与先前研究相一致。而A组CORT的浓度明显高于B、C两组，表明其对皮质醇的抑制作用与丙泊酚的剂量有关。但B、C两组差异却无统计学意义，表明单纯应用丙泊酚即使在较深的麻醉状态下，也不能很好地抑制机体的应激反应，这对老年人或伴有高血压、心脑血管疾病的患者尤为危险，所以应该结合患者的具体情况如年龄、心肺功能及肝肾代谢状况等及手术对机体的刺激强弱来综合分析判断，合理选择麻醉方案并根据麻醉深度监测适时适当地应用镇痛、镇静及肌松药物，同时根据血流动力学监测灵活地应用血管活性药物，使麻醉方法趋于完善。
参考文献
［1］Urhonen E，Jensen EW，Lund J．Changes in rapidly extracted auditory evokde potentials during tracheal intubation［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2000，44：743-748.
［2］Doi M，Gajraj RJ，Mantzaridis H，et al.Relationship between calculated blood concentration of propofol and electrophysiological variables during emergence fron anaesthesia comparison of bispectral index，spectral edge frepquency and auditory evoked potential index［J］.British journal of Anaesthesia，1997，78：180.
［3］Palm S，Linstedt U，Petry A，et al.Dose-response relationship of propofol on mid-latency auditory evoked potentials(MLAEP)in cardiac surgery［J］.Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2001，45(8)：1006.
［4］Fragen RJ，Weiss HW，Molteni A．The effect of propofol on Adrenocortical steroidogenesis：a comparative study with etomidate and thiopenta1［J］．Anesthesiology，1987，66：839-842．