作者：杨海波，邱少东，董金虎
【摘要】 目的 探讨后交叉韧带胫骨撕脱骨折切开复位内固定的窝小切口入路及疗效。方法 17例病人，窝小切口入路，显露骨折端，复位后用4.0mm空心钉加垫片固定。结果 17例患者术后随访6个月以上，所有骨折术后I期愈合，膝关节活动度均正常。结论 窝小切口入路简便、安全，可有效显露骨折区域并进行复位、固定。术后康复得当可获得满意的疗效。
【关键词】 后交叉韧带；撕脱骨折；小切口
Abstract:objective To introduce the approach via the popliteal fossa to the tibial attachment of the posterior cruciate Ligament and its clinical outcome. Methods 17 cases with displaced avulsion fracture of the tibial attachment of the posterior cruciate Ligament anderwent were performed open redaction and internal fixed with 4.0mm Cannulated Screws and washers. Results The average followup time was 6 months The results showed that the range of motin of the knee were normal in all case. Conclusion The approach described is technically fairly easy，Safe and excellent exposure of the avulsion fracture and suopports early rehabilitation
Key words: posterior cruiate ligament；avulsion fracture；open reduction；tibia
后交叉韧带(PCL)撕脱骨折通常发生在胫骨平台后缘附着点上，它既是一种关节内骨折，又是一种后交叉韧带损伤的特殊类型，因位于窝，附近有动静脉及胫神经，治疗较为困难。作者自2004年7月至2008年1月采用BURKS和SCHAFFER后内入路，用4.0mmAO空心钉加垫片的方法治疗17例患者，均取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男12例，女5例，年龄19～36岁，平均31岁。入院后均经查体、X线、CT或MRI检查确诊为后交叉韧带胫骨撕脱骨折。左膝13例，右膝4例，陈旧性撕脱骨折2例，新鲜撕脱骨折15例，受伤时间1～23d，平均7.5d，所有骨折块移位大于3mm，1例合并内侧副韧带损伤。
1.2 手术方法
采用俯卧位屈膝5～10°，采用BURKS和SCHAFFER入路。以窝内侧皮横纹为上界，做一浅弧形切口，横向部分沿膝关节屈曲皮纹，长约 2cm，纵向部分在腓肠肌内侧头内缘，纵行切开长约5cm，在腓肠肌内侧头与半膜肌之间钝性向上向下向外分离，显露后关节囊，拉钩将腓肠肌内侧头连同血管、神经一并牵向外侧，显露半膜肌止点、斜韧带、肌、后关节囊，沿关节间隙中心，纵行切开关节囊，可显露后交叉韧带撕脱的胫骨后缘骨折床及后交叉韧带撕脱骨块及内侧半月板后角。清理骨折块骨面及骨折床骨面，屈膝复位骨折块，用1.0细螺纹克氏针固定骨块，方向要与胫骨平台面成10～20°，用4.0mm自攻空心钉经克氏针拧入(如果骨块较大可拧二枚空心钉，较小则用1枚空心钉固定)。如发现后交叉韧带有拉长松弛，应将骨折块尽可能解剖复位或向远端移位1～2mm固定；如果骨折块较小或碎裂，可先在韧带跟部内外侧用爱惜帮Ⅱ号线，锁边缝合并将尾线留置于韧带与骨块连接部，当经韧带根部中央挤入带垫片空心钉，应同时将缝线捆绑挤压于螺钉垫片之下，并仔细缝合关节囊，如果复位困难，可于屈膝30°时做前后抽屉拉伸，以利于复位，并且尽可能拉紧后交叉韧带固定，术中活动膝关节，观察有无固定不牢并及时处理。1例合并内侧副韧带损伤病例同期修复。
1.3 术后康复训练
术后用伸直位支具固定，为防止早期胫骨后沉，在胫骨平台后缘垫厚的棉垫。1周后，俯卧位进行被动膝关节屈伸0～90°锻炼，同时进行股四头肌伸膝抬腿训练，每次20个，每天10次，并行髌骨内外推移，防止膝关节黏连。3周时加伸膝压腿训练，防止伸直受限。6周带支具下地负重活动，8周拆除支具，3个月后完全恢复伤前活动。
2 结果
17例患者均使用了4mm空心钉加垫片固定的方法，其中有2例同时使用了爱惜帮Ⅱ号线缝合韧带骨块根部，并将缝线捆绑于空心钉垫片下的方法。所有患者术后6个月随访，X线及CT未见骨块掀起。Ⅰ期愈合，解剖复位。1例为合并内侧副韧带损伤断裂同期修复者，术后复查膝关节伸膝活动受限较对侧相比相差10°，其余16例伸膝均与健侧相同。后抽屉试验均未引出，均未取出内固定。
3 讨论
3.1 关于治疗方法的选择
PCL止点撕脱骨折，多属于关节内骨折，同时由于PCL是膝关节稳定的主要韧带维持着膝关节的后向稳定度，如果失效将导致胫骨后沉，站立时膝关节稳定性下降，所以必须予以治疗。对于治疗方式，目前主要有关节镜下手术［1-4］和切开复位内固定术两种。很多学者认为由于PCL止点深在，位于胫骨平台后方，镜下操作困难，对关节镜手术医生个人技术要求较高，且关节镜下难以达到完全解剖复位，固定不牢靠，操作风险大而推荐使用切开复位内固定的方法［5-6］。其主要优点是手术操作简单，暴露清晰，复位方便，可采用任何类型的内固定，且固定可靠，手术时间短，成本小，但其缺点是术后患者疼痛较重，有开放伤口，有潜在感染的可能性。我们认为采用内后侧入路，小切口切开复位固定PCL，操作简单，易于掌握，可完全解剖复位，固定可靠［7］。
3.2 手术入路的选择
对于切开复位内固定，以往采用传统的膝后窝正中入路修复固定PCL撕脱骨折的方法，皮肤切口长，需要通过腓肠肌内外侧头肌膜间进入，容易损伤窝部血管神经，显露困难，危险性大，深部操作空间小，如遇肥胖病人操作十分困难。我们采用改良Burks和Bchaffer入路［8］，大大缩小了原切口的长度，解剖层次清晰，不需要切断和重建肌附着点，可充分显露膝关节后的组织结构，出血量少，较其它入路简便、安全、快捷、实用，可以达到完全解剖复位，并且固定可靠，如遇撕脱骨折块较小时，可先于骨折根部的后交叉韧带肌腱部行双侧锁边缝合，并将空心钉从肌腱骨块连接部中央插入，将缝合线捆绑到空心钉根部垫片下，以防止后期功能锻炼时固定失效。本组2例因骨块太薄使用了捆绑加空心垫片的固定术，术后严格冲洗止血，并依次缝合撕裂的后关节囊及肌，以尽可能完全恢复膝关节后侧结构。
由于原始损伤及手术操作均在膝关节后侧，术后更容易出现关节囊瘢痕挛缩的伸膝受限，所以术后功能锻炼，更应注重伸膝活动，防止出现伸膝功能受限。本组由于严格关注功能锻炼，未出现明显伸膝受限病例。
窝小切口入路简便、安全，可有效显露骨折区域并进行复位、固定，术后康复得当可获得满意的疗效。［9］
参考文献
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