作者：张国虎，薛刚，曹永宽，王培红，张林，龚加庆
【摘要】 目的 探讨经肛门拖出式切除并双吻合器吻合在超低位直肠癌全直肠系膜切除术中的应用价值。方法 回顾性总结19例超低位直肠癌保肛手术的经验。结果 本组病例利用全直肠系膜切除技术，充分分离直肠并离断肿瘤近端后经肛门拖出，直线型闭合器切闭肿瘤远端，圆型吻合器行端端吻合，均成功保肛，术后病理检查残端无肿瘤遗留，发生吻合口漏1 例(5.3%) ，切口感染1 例(5.3%)，无手术死亡。结论 在全直肠系膜切除的基础上，经肛门拖出式切除并结合双吻合器技术行超低位直肠癌保肛术是安全可靠的，它可以大大提高超低位直肠癌保肛手术的成功率。
【关键词】 全直肠系膜；拖出式切除；双吻合器；超低位直肠癌；保肛
ABSTRACT Objective To discuss the application of pull out resection through anal canal with double stapling technique in total mesorectal excision for extra-low rectal cancer. Methods A retrospective review was made to 19 cases with extra-low rectal cancer treated by anus-conserving operation. Results Total mesorectal excision for rectal cancer was performed to all the 19 cases; the rectum was thoroughly separated， cut off at the proximal end and pulled out through anal canal; linear type closer was applied to close the distant end to the tumor; then end to end anastomosis was made with circular stapler， the anus was successfully conserved; pathological examination after operation showed no residual carcinoma in stumps; anastomotic leakage was found in 1 case (5.3%)， incision infection in 1 case (5.3%)， no death. Conclusions It is safe and reliable to apply pull-out resection through anal canal with double stapling technique in total mesorectal excision and it can greatly raise the successful rate of anus-conserving operation for extra-low rectal cancer.
KEYWORDS mesorectum resection with pull-through double stapler extra-low rectal cancer anus conservation
现代直肠癌外科治疗的一个显著特点是保肛手术的广泛应用，尤其是双吻合器技术的应用大大提高了超低位直肠癌(肿瘤距齿状线≤3 cm) 保肛手术的成功率。全直肠系膜切除( total mesorectal excision ， TME) 在临床的成功应用，更使下段直肠癌保肛率明显提高而局部复发率下降［1 ，2 ，3 ］ 。 2005年6月至2006年6月期间我科对19例超低位直肠癌患者实施TME、拖出式切除、双吻合器结肠肛管吻合术，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病员19例，男性13例，女性6例，年龄41岁～75岁，平均年龄（56.2±11.2）岁。肿瘤距齿状线2cm～3cm，侵及肠壁1/ 2～3/4圈。病理类型：直肠中分化腺癌8例，中至高分化腺癌6例，低分化腺癌4例，息肉癌变1例。
1.2 手术方法 (1) 麻醉及体位：静脉复合麻醉，头低足高截石位。(2)手术过程：取下腹部正中切口入腹，常规探查，明确腹内脏器有无明显转移、肿瘤的部位、是否侵及盆底腹膜以及有无腹腔种植等。手术过程严格遵循无瘤技术，尽量用电刀在直视下锐性分离组织间隙，高位断离肠系膜下血管并清扫其周围脂肪淋巴组织。避免损伤输尿管，保留自主神经。直肠远端分离至盆底肌群，并见直肠纵肌层“裸化”，常规切断乙状结肠，断端消毒，将吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内以备吻合，远端肠管用“7”号线连续缝合关闭，此粗线暂不打结以备牵拉。肛门消毒，充分扩肛后，从肛门插入一环钳，从远端肠管闭合处引出，收紧缝线将残端固定于环钳，逐步向外拖出，使乙状结肠、直肠及肿瘤从肠腔内翻出肛门外，保留距齿状线1 cm 左右直肠粘膜，距肿瘤下缘1.5 cm ～2 cm 处用直线闭合器关闭并切除直肠。回纳复位肛管及直肠残端，从肛门缓缓插入“33”号管状吻合器行乙状结肠直肠（肛管）端端吻合重建消化道。
2 结果与随访
本组所有病例均保肛成功，无手术死亡。术后病理检查远近切缘癌细胞均为阴性。术后发生吻合口漏1 例(5.3%) ，表现为术后第6 d 引流管出现粪汁，经冲洗并持续低负压引流、对症治疗3周后痊愈。切口感染1 例(5.3%) ，经局部换药后愈合。所有病例术后均有不同程度大便失禁或排便不尽感，经1～6 个月后逐步恢复正常。全组病例随访1～2 年，无复发。
3 讨论
3.1 TME是目前直肠癌手术的“金标准” 随着对直肠周围解剖研究的进一步深入，发现在直肠周围脂肪与盆壁之间存在着盆筋膜脏壁二层构成的间隙，其间为疏松组织，脏层筋膜包绕直肠周围脂肪、血管、淋巴管和淋巴结，构成了所谓的直肠系膜。Heald ［4］等在直肠系膜概念的基础上于1982 年提出了TME的概念，TME技术使直肠癌的外科治疗得到迅速发展，在全世界大多数国家和地区，其作为直肠癌手术的“金标准”正被愈来愈多的外科医生所接受。TME 即是在直视下沿盆筋膜脏壁二层之间的间隙锐性解剖，切除直肠及其系膜，这样既能保证将直肠后间隙的脂肪及淋巴组织完整切除，又尽可能保留盆神经丛，显著提高了手术效果和患者的生活质量，主要适用于下段直肠癌，即中下1/ 3直肠癌的手术治疗。资料显示TME 手术的局部复发率5 %～7.1 %，而非TME手术治疗直肠癌的平均局部复发率为18.5 %［2，5，6 ］。
3.2 双吻合器的优点 自1980 年Knight 等［7］首先介绍双吻合器技术以来，目前已被广泛应用于临床，同手法缝合相比，双吻合器具有以下优点：(1)省时快捷，安全可靠，保肛成功率高；(2)残端直肠一次性缝合减少了开放缝合时引起的污染；(3)减少了由于两端肠腔口径不一致而造成的吻合困难。
3.3 经肛管拖出的优点 对于超低位直肠癌(肿瘤距齿状线≤3 cm)患者，尤其是身材短小肥胖、骨盆狭小者，采用闭合器在狭窄的盆腔内闭合直肠有较大难度。因此，采用将乙状结肠、直肠和肿瘤一并拖出至肛门外，在肛门外采用闭合器闭合离断直肠除克服了上述手术操作困难的缺点外，尚有以下优点：(1)采用体外闭合方式，可清楚显示肿瘤的大小和部位，并在直视下切除，从而保证了超低位直肠癌远切缘的安全性，消除了医源性残端癌和非种植性吻合口复发的可能，可明显降低盆腔局部复发；(2)消除了近、远期直肠阴道瘘并发症发生的可能，从而解决了女性超低位前切除术后易发生难治性直肠阴道瘘这一难题；(3)简化了手术操作步骤和直肠远端切除的步骤，最大限度地减少了术中外溢污染和术后感染的机会，减少了肿瘤种植的机会。(4)在肛门外直视下闭合离断直肠还可以确切地保留齿状线上1 cm左右直肠粘膜，大大降低了术后大便失禁的发生率。
3.4 吻合口漏的防治 超低位直肠癌保肛手术后吻合口漏是主要并发症。有文献［8］报道，采用双吻合器行直肠癌手术吻合口漏发生率为3.8%～8.3%。本组吻合口漏发生率为5.3%。其原因除常见的吻合张力、血运障碍、感染等因素外，与应用吻合器有关的因素及其防治措施为：(1)闭合前充分扩肛，术中夹闭直肠残端后行肛直肠远端冲洗。如扩肛不充分，在强行插入器械时易撕裂肠壁肌层和黏膜层；(2)肠周组织夹在吻合口内影响愈合，闭合端口内不能夹有系膜或周围组织(阴道壁、膀胱壁)，无论手术难度多大， 闭合前都一定要充分裸化远端直肠肛管，才能达到良好闭合。吻合时应在助手的帮助下保证吻合口无肠周组织夹在其内；(3)闭合前确认直肠纵肌完整， 尤其注意有无小撕裂伤或阴道破口。吻合时撕裂，故在对合完毕后，吻合器应稍往肛门退缩，避免直肠残端与结肠在张力状态下击发而撕裂； (4)闭合后上抬盆腔， 常规检查闭合缘有无渗出血，检查闭合是否完全，有无裂开，以1 指伸入肛门内将闭合残端向上顶起， 一般在闭合端头容易有闭合不全现象，多因残端较肥厚所致，用4 号丝线8 字缝合数针即可。
参考文献
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［4］ Heald RJ ， Husband EM， Ryall RDH. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence［J］.Br J Surg，1982，69∶613～616.
［5］ 张卫， 于德洪. 全直肠系膜切除术治疗直肠癌［J］. 中华普通外科杂志，1999，14(4)∶297～299.
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［7］ Knight CD ， Griffen FD. An improved technique for low anterior resection of t he rectum using t he EEA stapler［J］. Surgery，1980，88(5)∶710.
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