【关键词】 名医经验；谢鸣；经方；妇科病
谢鸣是北京中医药大学教授、主任医师、博士生导师，曾师从著名中医药专家王绵之教授，为首届方剂学专业博士研究生。谢教授长期从事中医方剂学的教学、科研及临床，擅于运用经方，理论水平和临床造诣深厚，用药娴熟，收效甚佳。笔者有幸侍诊学习，获益匪浅，现仅就谢师临床应用经方治疗妇科病的经验介绍如下。
1 方证相关，治病求本
经方一般是指《伤寒杂病论》所载的经典方剂，因其结构严谨，主治明确，功效卓著，倍受广大医家所推崇。谢师认为，治病求本，重在探求方证相关，而应用经方更应如此。谢师指出，病证是疾病处于某一阶段的病因、病性、病位、病势、邪正关系等病理要素的综合性表征；方剂是在一定的治则、治法指导下，针对所主病证的基本病机，根据药物的性味功能及其配伍关系，将多味药物合并在一起运用的形式；“方证相关”则是指一个方剂内的药味及其配伍关系与其针对的病证病机或病理环节之间具有高度相关性或针对性[1]，强调方剂的功用是特定方药与其作用对象特定证之间相互作用的效应程度及其结果，即“方药-机体”密切的整体相关性。作为医疗实践过程中的基本要素，病、证、方、药在理论上存在必然的相关性[2]。方剂作为一个复杂系统干预了复杂系统的人体，病证亦是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”、“多维界面”的复杂巨系统[3-4]，方证相关规律是一种复杂的对应关联性规律，反映了方证在多系统、多靶点、多环节、多层次、多时空效应的整体相关性。方药-机体密切关联性的整体观即方证相关是中医学临床辨证论治的核心，而以方证相关性为核心的中医学辨证论治体系则是临床辨证、立法、选方、遣药的有机统一体，也是中医学整体观念与辨证论治的有机统一体。因此可以认为，方证相关是在中医学整体观念与辨证论治基础上，探求与患者疾病及其病变状态高度契合“最佳匹配方”并趋向兼合具体定量、微观精确的临床思想体系，而其思想源于“治病必求于本，本于阴阳”。
基于方证相关的思想，谢师临床遣方用药反映了“同病异治”、“异病同治”的治疗原则。如治疗继发性不孕症，伴有月经后期者用温经汤加减；伴有心悸、腹痛者取小建中汤加味；伴有崩漏者用桂枝茯苓丸加味。对于习惯性流产，伴胸胁胀痛者取小柴胡汤加减；伴腰酸、小便清长者用肾气丸加减。又如治疗卵巢囊肿和乳腺纤维瘤术后情绪抑郁、带下过多者取当归
芍药散加减；对于痛经者亦可用当归芍药散为基本方加减治疗。此外，治疗产后腹痛取当归芍药散，效果亦佳。
案例1：患者，女，27岁，2008年3月29日首诊。患者1年前体检发现卵巢囊肿与乳腺纤维瘤(均为左侧)，5个月前行手术切除，术后情绪不畅，白带量多味臭，经西药治疗未见明显好转。刻下：情绪抑郁，神色不佳，白带量多稠粘，色黄味臭，月经色黯量可，经行乳房胀痛明显，右少腹隐痛，饮食尚可，大便不调，舌体右侧缘有紫斑点，苔薄白，脉左细涩、右濡弱。无既往病史。中医诊断：①郁证；②带下过多。证系肝血不足，脾弱气滞，湿停血瘀。治宜养血调肝、健脾化湿，佐行气祛瘀。方取当归芍药散加减：全当归10 g，赤芍、白芍各9 g，川芎9 g，炒白术10 g，茯苓9 g，泽泻9 g，柴胡9 g，郁金9 g，茺蔚子9 g，乌药9 g，山药10 g，炒白果9 g，制香附10 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎，分上下午温服。4月12日复诊：情志稍舒，白带量多，色味改善，大便畅，右少腹偶有隐痛，舌脉同前。上方去柴胡、郁金、炒白果，加菟丝子10 g、桃仁9 g，茯苓增至15 g。经2个多月的治疗，患者精神情绪舒畅，白带恢复正常。随访5个月，未见复发。
按：本案患者因患卵巢囊肿与乳腺纤维瘤及其术后导致肝郁气滞，情志抑郁；冲任不调，肝脾失和，带下过多，取经方当归芍药散加减以治之。当归芍药散载于《金匮要略》：“妇人腹中诸疾病，当归芍药散主之。”方中当归、白芍补养肝血；柴胡、香附、郁金、乌药行气解郁；川芎、桃仁活血祛瘀；茯苓、白术、泽泻健脾渗湿；山药、茺蔚子等益气通脉。诸药合用，调和肝脾、利湿祛瘀、调节冲任，方证对应，实为治疗本病之良方。
2 调用剂型，知常达变
谢师临床常根据患者的病证转归，调用相应剂型，包括汤剂、丸剂、散剂等，知常达变，以达方证高度相关性。剂型是决定疗效的重要因素。调用相应剂型，是为了保证临床遣方用药的安全、有效、合理、方便，也是为了适应诊断、治疗或预防疾病需要而制备的不同给药形式。中药汤剂可供内服和外用，吸收较快，效力迅捷，但不易于携带；散剂多分装于胶囊中，性质较稳定，方便使用；丸剂多制成蜜丸和水丸，吸收较慢，药效持久，易于服用。三者各应用于临床的不同阶段，以适应不同的病证及其不同时期，发挥相应的最佳治疗效果。
谢师指出，临床应精细辨证，必详查舌脉，合参四诊，而且应注重用药经过，权衡机体阴阳气血的盛衰，从而针对疾病的本质，及时随证而调用不同的剂型，辨证与用药做到知常达变。如应用黄芪建中汤加减治疗人工流产后食欲不振，先服用汤剂2～3周，视其病症显著改善后，再以丸剂巩固治疗1个月；运用四逆散加减治疗产后抑郁，亦以汤剂先服，再配散剂调理巩固其后；在治疗继发性不孕症伴四肢关节疼痛时，取当归四逆汤加减煎汤温服，再以散剂调理，后以水丸巩固疗效。
案例2：患者，女，24岁，2006年8月28日初诊。患者近1年来月经仅有5次来潮，约3个月一行，面部痤疮半年余，曾服中药治疗，症状改善不明显。刻下：患者月经未至，3月一行，经至则夹有血块，小腹疼痛，面部痤疮明显，时有痒感，口干引饮，口鼻干燥，食便尚可，舌黯红，苔薄，脉沉缓、二尺稍弱。中医诊断：①闭经；②肺风粉刺。证属太阴郁火，血分蕴热。拟以清太阴毒、活血凉血、散瘀通经。取当归散合犀角地黄汤加减：炒黄芩6 g，全当归10 g，赤芍、白芍各9 g，川芎6 g，炒白术10 g，生地黄12 g，牡丹皮9 g，金银花9 g，桑白皮9，生黄芪9 g，槐花9 g，天花粉10 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎温服。经1个多月随证加减治疗后来诊：月经近日将至，面部痤疮明显改善，但有色素沉着，舌红不鲜，苔薄，脉基本正常、右手稍弱。于凉血活血、补肾和血方向出入。汤剂取当归散合肾气丸加减：生地黄9 g，全当归9 g，赤芍、白芍各9 g，牡丹皮6 g，山药12 g，川芎6 g，玄参10 g，丹参9 g，茯苓10 g，金银花6 g，桂枝5 g，制僵蚕9 g，炙甘草6 g。丸剂方为：胡黄连40 g，地骨皮45 g，全当归60 g，干地黄60 g，泽泻40 g，茯苓45 g，赤芍、白芍各45 g，牛蒡子35 g，川芎30 g，牡丹皮35 g，怀牛膝40 g，制香附60 g，桔梗30 g，山药40 g，茺蔚子40 g，制僵蚕35 g。研极细末，制水丸如梧子大，每日2次，每次9粒，分上下午，开水服。经过1个多月汤剂与丸剂的配合治疗，患者月经来时小腹已无疼痛，痤疮近消，未有新起。随证调配丸剂继续治疗2月余，患者月经周期近至正常，仅稍有错后数日，余无明显不适，再加治疗，诸症已安。随访半年，症未再发。
按：本案患者主因肝肾不足，经脉不通，经水不利；气血失和，血瘀不行，郁而化火，炎上而面痤。当归散(当归、黄芩、白芍、川芎、白术)原为《金匮要略》治疗血虚湿热而致胎动不安之方，谢师则将之与犀角地黄汤相合，攻补兼施，上下并调，通其经脉，去其郁火。本案先以汤剂速取其效，再以当归散合肾气丸及其加减制成水丸，二剂型相配，补肾和血、益元调经。故随证而调以方药及剂型，贵在明于辨证，灵活处方。
3 周期用药，注重节律
谢师认为，人体生命活动的规律性决定着用药的规律性，亦即周期用药，尤其对于女子而言更为重要。女子有月经节律，是机体气血盛衰月周期变化的反映。李时珍《本草纲目》载：“女子，阴类也。以血为主。其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕。月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。”人体的气血盛衰有一个月周期变化，“朔”时气血空虚，人体抵抗力弱，上弦月时气血逐渐旺盛，临到“满月”，气血充盛，人体抵抗力最强，以后则逐渐减弱[5]。
谢师临床治疗妇科病时常根据月经周期及其所处的阶段，结合辨病辨证进行遣方用药。如治疗崩漏，在月经前期，肾气充盛，冲任调和，则经血安守，故多用芎归胶艾汤等加减；在行经期，经血以畅为宜，故应行气活血、祛瘀调经，多取温经汤等加减；在月经后期，血亏阴损，当补益气血、固本止崩，亦多用肾气丸等加减。又如以酸枣仁汤加减治疗围绝经期失眠者，嘱患者在行经期增大剂量服用。
案例3：患者，女，25岁，2008年3月8日首诊。患者15岁月经初潮，近1年来每于行经前1～2 d发生小腹疼痛，得温痛减。刻下：月经将至，小腹疼痛，得暖痛缓，经量少、色黑，时有烦热，大便偏干，喜温热饮，舌尖边稍红，苔薄，脉细涩。中医诊断：经行腹痛。证系胞宫虚寒，经脉瘀滞，兼有血分不足。治以温养冲任、祛瘀通经，佐养血调肝。取温经汤加减：吴茱萸9 g，桂枝9 g，全当归10 g，川芎9 g，郁金10 g，赤芍、白芍各9 g，党参10 g，阿胶(烊)5 g，牡丹皮9 g，柴胡9 g，怀牛膝9 g，桑寄生9 g，炙甘草5 g。水煎，每于行经前1周至月经结束时温服，每日1剂。二诊时患者月经量可、夹血块，小腹觉温。守前法加减，继随经期服用2个月经周期后，痛经已愈。随访3个月，未见异常。
按：本案患者冲任虚寒，胞宫失养，血瘀经脉，不通则痛。温经汤原为《金匮要略》治疗虚寒挟瘀崩漏之方，在此体现了方证相合，异病同治。方中吴茱萸、桂枝温经暖宫；当归、川芎、赤白芍、阿胶、党参、牡丹皮养血行瘀、行气通经；怀牛膝、桑寄生、郁金、柴胡等益肾调肝、理气和脉。诸药相合，注重周期用药，固本调经，冲任调和，经脉畅达，通则不痛。
参考文献
[1] 谢 鸣.“方证相关”逻辑命题及其意义[J].北京中医药大学学报，2003， 26(2)：11－12.
[2] 谢元华，张京春，陈可冀.病证方药相应及其意义[J].西医结合">中西医结合心脑血管病杂志，2008，6(1)：1－2.
[3] 陈家旭.试论开展方证相关内涵研究的意义[J].北京中医药大学学报，2007，30(9)：581－582.
[4] 郭 蕾，王永炎，张志斌.关于证候概念的诠释[J].北京中医药大学学报，2003，26(2)：5.
[5] 张年顺.中医学对人体月节律的认识[J].北京中医学院学报，1989， 12(4)：9.