【关键词】 腹腔;膈肌;妊娠
腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发生率约为1：15000，母体死亡率为5%，胎儿存活率为1‰，且常误诊，死亡率比异位妊娠总死亡率高17倍。现将1例腹腔(膈肌)妊娠报告如下。
1 病例资料
患者，26岁，已婚，孕2产1，人工流产1次，于2009年4月放置宫内节育器。因右侧输卵管妊娠术后1天右上腹部疼痛、腹腔内出血，于2010年9月12日经急诊以“腹痛待查、腹腔内出血”收入院。
患者平时月经规则7/28天，末次月经2010年7月25日，9月11日因右下腹部间歇性疼痛伴肛门坠胀感、阴道流血5天，加重1天，于当地医院诊断为“异位妊娠”入院行剖腹探查手术。术前两次尿妊娠试验(+)，腹部B超示：腹腔积液，阴道后穹隆穿刺出不凝血10ml。手术记录描述：术中见右侧输卵管峡部妊娠破裂并活动性出血，腹腔积血1000 ml，术中取出病变组织，缝合输卵管，探查卵巢、子宫、左附件未见异常，手术切除标本未做病理诊断，术后抗炎、对症治疗，并输红细胞800ml。患者术后6h开始上腹部疼痛，次日早晨查腹部B超示：腹腔积液，为行手术治疗转入我院。入院查：体温37.6℃，脉搏116次/min，呼吸20次/min，血压108/78mmHg，脸色苍白，心、肺无异常，右上腹部压痛及反跳痛，移动性浊音(+)，腹部未触及肿物，右下腹部穿刺抽出不凝血，上腹部CT示：肝右叶病变、腹水，腹部B超示：子宫附件未见异常、腹腔积液，胸部正位片(-)，WBC 14.75×109/L，HGB 108g/L，HCT 34%，尿妊娠试验(+)，血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)1993.31IU/L，诊断为“腹腔积液，腹腔妊娠?”行剖腹探查术。术中见腹腔内大量游离血(约1000ml)，子宫、卵巢、左附件未见异常，右侧输卵管峡部缝合口，为寻找出血病灶，向上延长切口，发现膈肌下大量血凝块(约300ml)，清除后探查肝、胆、脾、大网膜、肠系膜无异常，发现膈肌表面有约2cm×2cm新鲜绒毛样物，活动性出明显，术中诊断为“腹腔妊娠”，清除病灶，缝扎止血，生理盐水冲洗腹腔，术中清理腹腔积血及血凝块约1300ml，输红细胞400ml，术后病理报告：送检组织中见绒毛组织。术后5天尿妊娠试验弱阳性，β-HCG 36.21IU/L，WBC 7.32×109/L，HGB 105g/L，HCT 34%，妇科阴式彩超示：子宫附件未见异常、宫颈囊。术后9天查尿妊娠试验阴性，β-HCG 9.07IU/L。术后10天切口拆线，愈合良好，无压痛及反跳痛，治愈出院。术后1个月复查β-HCG降至正常。
2 讨论[1～5]
腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发生率约为1：15000，母体死亡率为5%，胎儿存活率为1‰，且常误诊，死亡率比异位妊娠总死亡率高17倍。腹腔妊娠分为原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜，极少见，其诊断标准为：(1)两侧输卵管和卵巢必须正常，无近期妊娠的证据;(2)无子宫腹膜瘘形成;(3)妊娠只存在于腹膜内，无输卵管妊娠的可能性。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷(如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘)破裂后。输卵管妊娠破裂后将胚囊排出，如绒毛完整，胚胎可发展为腹腔妊娠。腹腔妊娠的发生率呈逐年上升趋势，其病因目前认为可能与盆腔感染粘连、性传播疾病、宫内节育器、人工流产等宫内操作有关。
腹腔妊娠一般有停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克等类似输卵管妊娠的症状，故早期易被误诊为输卵管妊娠，常在手术过程中发现病灶位于腹腔内而确诊。中晚期的腹腔妊娠临床更是少见，其临床表现类似于宫内妊娠，因此往往误诊，使病情发展严重，出现致命的大出血。
本病例患者曾出现停经、腹痛、阴道流血等输卵管妊娠的症状外，还出现右上腹部压痛及反跳痛等症状，这可能是由于输卵管妊娠破裂后将受精卵排到腹腔，而未被腹膜吸收，由肠管蠕动的顺时针效应使孕卵上移，种植到膈肌表面，后脱落后出血所引起。
腹腔妊娠是一种罕见的异位妊娠，缺乏对其认识，容易发生漏诊或误诊，因此对生育期的急腹症患者认真分析病史、体征及辅助检查，对本病的早期诊断、减少误诊率、降低患者的死亡率尤为重要。一旦确诊，迅速手术，术后严密监测β-HCG，如下降停滞或又升高，应及时处理。
【参考文献】
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