【摘要】 目的 观察加减泻白散治疗小儿痰热壅肺型咳嗽的疗效。方法 321例痰热咳嗽患儿给予加减泻白散辨证治疗。结果 治愈297例，占92.5 %;好转13例，占4.1 %;未愈11例，占3.4 %。总有效率为96.6 %。结论 辨证使用加减泻白散治疗小儿痰热咳嗽疗效肯定，值得临床推广。
【关键词】 小儿痰热咳嗽;中医治疗;加减泻白散
咳嗽是小儿常见的一种肺系病症，以冬春二季发病率高。结合甘肃省的地域特点，临床辨证多为痰热咳嗽。笔者导师史正刚教授运用自拟加减泻白散治疗，疗效显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组321例均为甘肃中医学院附属医院门诊患儿，其中男207例，女114例;年龄6月 至15岁，其中&<3岁28例，3～6岁183例，7～10岁83例，&>10岁27例，其中以3～6岁为多;病程大多2 d以上。临床症状：咳嗽痰多而黄，或黏稠难咯，以晨起或/及夜间为重，或有发热、烦躁，或伴鼻塞、流稠涕，或胸部不适，寐不安、纳食减少，大便干或便秘，舌质红、苔黄厚或腻，脉滑数，指纹浮紫。查体：咽部充血，扁桃体I～II度肿大。听诊双肺呼吸音粗糙或无异常。X线肺部检查无异常，或见肺纹理增多、增粗或紊乱。
1.2 诊断标准
参照《中医病证诊疗标准与方剂选用》[1]中咳嗽的诊断标准及分型标准确定诊断及辨证分型。(1)咳嗽为主要症状，多继发于感冒之后，常因气候变化而发作。(2)好发于冬春季节。(3)肺部听诊：两肺呼吸音粗糙，或有少量散在的干、湿性啰音。(4)X线摄片或透视检查示肺纹理增粗。
咳嗽、痰黄白稠黏、咯吐不爽、咳时面赤唇红、或伴发热口渴、咽痛，舌质红、苔黄腻、脉滑数者属痰热壅肺证。
1.3 治疗方法
给予加减泻白散煎服。药物组成：旋覆花8 g、桑白皮8～10 g、地骨皮8～10 g、杏仁8～10 g、枇杷叶8 g、鱼腥草12～15 g、桔梗8 g、前胡8 g、浙贝母10 g、冬瓜仁10 g、焦山楂8 g、甘草8 g。随症加减：发热明显加石膏10～20 g、知母8～10 g、青蒿8～10 g(根据病情选其中1～3味);烦躁不安加钩藤8～10 g、僵蚕8 g;鼻塞流涕明显加辛夷8 g、苍耳子8 g;痰多加法半夏8 g、胆南星8 g;纳差明显加六神曲8 g、炒谷麦芽各10 g;咽痛、扁桃体肿大、舌红明显者加竹茹8 g、天竺黄8 g、虎杖8～12 g、夏枯草10 g、忍冬藤8 g;咳重欲呕者加代赭石10 g;大便干或便秘者加生大黄6～8 g、决明子8 g;咳嗽伴喘者加紫菀8 g、地龙8 g;胸痛者加枳壳8 g、郁金10 g;外感症状明显者加荆芥8 g、防风8 g。3岁以下，2日1剂，水煎少量频服。3岁以上，每日1剂，水煎分3次服。3～4 d为1个疗程，未愈者连续治疗2～3个疗程。治疗期间停用其他抗感染药及止咳化痰药物，忌食辛辣温燥刺激的食物。
2 结果
2.1 疗效标准[1]
治愈：咳嗽消失，听诊干湿性啰音消失，如有发热则体温降至正常。好转：咳嗽减轻，呼吸音清晰，痰减少。未愈：咳嗽症状及体征未见改善或加重。
2.2 结果
治愈297例，占92.5 %;好转13例，占4.1 %;未愈11例，占3.4 %。总有效率为96.6 %。病程&<2周，多数患者1个疗程即愈;病程&>2周且&<1月，2～3个疗程基本治愈;病程&>1月，均需3个疗程以上。
3 讨论
泻白散见于宋代著名儿科医家钱乙的《小儿药证直诀·卷下诸方》。原书记载：“泻白散(又名泻肺散)，治小儿肺盛，气急喘嗽。”李时珍盛赞本方为“泻肺诸方之准绳”。关于本方之主治，诸家见解也不一致。一种认为主治肺之实热喘咳，如《医方考》中说“肺火为患，喘满气急者，此方主之”。另一种认为主治肺之虚热喘咳，如吴鞠通在《温病条辨·泻白散不可妄用论》中说“方治热病后，与小儿痘后外感已尽，真气不得归元，咳嗽上气，身虚热者甚良”。考《小儿药证直诀》原书所载，此方既治肺之实热证，又治肺之虚热证。如钱乙云：“肺盛者，咳而后喘，面肿欲饮水，有不欲饮者，其身即热，以泻白散泻之。”又说：“肺虚热，唇绛红色……虚热少用泻白散。”
转贴于《温病条辨·解儿难》关于小儿的生理、病理特点有“稚阳未充，稚阴未长者也”“脏腑薄，藩篱疏，易于传变;肌肤嫩，神气怯，易于感触”的记载。认为小儿五脏六腑，尤以肺、脾、肾三脏功能未发育完善，对疾病的抵抗力较差;小儿卫外机能未固，外邪每易由表而入，迅速传变。小儿属“纯阳”之体，心肝有余，又外感之邪无论寒热，多随风而入，风为阳邪，化热最速，因而风寒咳嗽历时短暂，迅速入里化热，出现痰热壅肺。此外，感冒后失治或治疗不当，易致热邪留恋，郁结于肺，继而化燥伤阴，或燥邪稽留，肺津受损，使肺失宣肃，或肺热炼津成痰，而痰热郁肺，形成风热痰郁肺，或肺阴不足而致肺气壅遏不宣，清肃失常，气道不利，肺气上逆发为咳嗽 。因感冒而引发咳嗽久治不愈，临床极为常见，有的甚至迁延数月之久，现代医学治疗颇为棘手，此时抗生素不仅不如急性期应用有效，反而容易影响脾胃，甚则损伤正气，而中医诊疗常可得到较好的疗效。
笔者认为，感冒引发的咳嗽及久咳不愈，治疗时应抓住4点。一是宣肺。通过宣肺以疏散外感风寒、风热和燥气，从而祛除邪气，消除病因，并可调理肺脏功能，使肺主气、宣发肃降的功能恢复正常而咳嗽自除。二是清肺。因感受风热温燥之邪或外邪入里化热，均易导致热邪留恋，痰热郁结于肺，使宣降功能失常，故宜清肺。三是肃降肺气。小儿原本肺常不足，咳嗽日久，虽外邪得以祛除，痰得以清化，然肺之气阴难免受损，此时临床医者多用补肺气、养肺阴之法，笔者认为，此时应注重肃降肺气之法，而不是急于进补。因为补药多为滋腻、黏滞之品，最易生痰留邪;而痰热虽化，但难尽除，补养之品不当，则前功尽弃;此外，肺脏本身具有肃降之能，此时运用肃降之品来加强其自身功能，配以少许清肺化痰之品来祛除余邪。药物常用紫苏子、葶苈子、白前、瓜蒌、旋覆花等。四是运脾消积。小儿脾常不足，冷暖不能自调， 乳食不知自节， 若积滞不化， 留中碍脾，脾失健运，水湿失于运化，聚而上泛于肺，肺失清肃， 气道受阻， 则咳嗽、痰鸣顿作。此时应佐以运脾消积之品，防其生痰。
方中桑白皮泻肺热、止咳平喘为主药;地骨皮清泻肺中伏火，善退虚热为辅;甘草清热解毒、润肺止咳、调和诸药，而且补脾益气;瓜蒌清热化痰、利气宽胸;浙贝母、枇杷叶化痰止咳、降逆止呕;旋覆花、前胡降气化痰、宣散风痰;桔梗宣肺祛痰、利咽排脓;鱼腥草清热解毒、消痈排脓、利尿通淋;冬瓜仁清肺化痰、利湿排脓;杏仁止咳平喘、润肠通便;焦山楂消食化积、行气散瘀、健脾和胃。全方既无大苦大寒，又无辛温峻烈之品，药性平和，祛邪扶正同施，契合儿童体质特点，临床只要辨证准确，用之无不显效。但是对于咳声无力、或干咳无痰、体弱多汗、易于感冒、手足心热、脉细无力的虚证则当慎用或不用泻白散。
总而言之，在治疗小儿咳嗽时要因时、因地、因人治宜，要辨病与辨证相结合，准确辨证，治疗上主次有序，泾渭分明，重视调理脾胃，才能达到满意的疗效，更快地解除患者的痛苦。
【参考文献】
[1]戴慎，薛建国，岳沛平，等.中医病证诊疗标准与方剂选用[M].北京：人民卫生出版社， 2001：458-464.