【摘要】 目的 研究肺动脉成形术治疗非小细胞中心型肺癌的治疗效果。方法 回顾性总结用肺动脉成形术或同时行支气管袖状切除术治疗非小细胞中心型肺癌42例，其中鳞癌29例，腺癌9例，腺鳞癌3例，大细胞癌1例。左上叶25例，右上叶12例，右中上叶5例。结果 本组病例无手术死亡。随访术后1年及3年生存率分别为88%和40%。结论 肺动脉成形术治疗非小细胞肺癌既可全部切除肿瘤，又能最大限度保留未受肿瘤侵及的健康肺叶，改善患者的生存质量，远期疗效良好。
【关键词】 肺动脉成形 袖状切除 中心型肺癌
肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升。目前，手术切除肿瘤是肺癌患者得以长期生存的最有效的治疗手段。肺动脉成形术既能切除肿瘤，又能最大限度地保存肺功能，符合生理要求［1］。我科自2003年5月至2008年1月期间用肺动脉成形术或同时行支气管袖状切除术治疗42例中心型肺癌，免除了全肺切除并扩大了手术适应证，提高了非小细胞中心型肺癌的手术切除率。现结合手术疗效，就手术适应证、手术方法、术后处理及有关注意事项报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料：本组患者42例，男26例，女16例，年龄37-78岁，平均58.2岁。肿瘤位于左上叶25例，右上叶12例，右中上叶5例。最常见的症状为:咳嗽31例，咯痰16例，痰中带血13例，胸部不适、胸闷或胸背疼痛3例，其他2例。X线检查所见:肺门部肿物32例，肺叶不张8例，肺炎12例。术前肺功能检查正常或大致正常者32例，中度阻塞性或限制性障碍者10例，。病理诊断鳞癌29例，腺癌9例，腺鳞癌3例，大细胞癌1例。。本组病例均为肿瘤直接侵及肺动脉干，将肺动脉干包裹，甚至侵入肺动脉腔内，肺动脉干受累长度1.0-3.0cm不等，根据肺动脉受累情况行肺动脉袖状切除6例，肺动脉楔形切除12例，肺动脉部分切除24例，其中5例均同时行袖状肺叶切除术。
1.2手术方法：手术均在全身麻醉加气管内双腔支气管插管下完成，左上叶25例，右上叶12例，右中上叶5例。一般采用标准后外侧切口，第5肋间进胸，均能完成手术所需视野。常规剖胸探查，明确肿瘤侵犯范围和所需术式。先游离肺动脉，如有困难可先游离出肺静脉和支气管，从心包外或心包内解剖出术侧的肺动脉干及其起始部。为预防血管内凝血，用肝素的正确剂量按病人体重计算1mg/kg，可经周围静脉注入。充分游离肺动脉主干及叶间肺动脉干，予切除受累肺动脉两端用无损伤血管钳或阻断带阻断，以保证手术野无血，距肿瘤边缘0.5cm切除受侵的肺动脉，将肺动脉壁残端送快速病理，以根据肺动脉受侵情况决定行袖式、楔形或局部切除。如肿瘤包绕支气管使游离困难，可距支气管开口0.5cm切除受侵的支气管，移除病肺，支气管切缘须在术中做快速病理检查，以利于控制切除范围。探查可行支气管袖状切除时，支气管吻合采用端端吻合术，用3-0可吸收线间断外翻缝合，膜部也可连续外翻缝合，要注意预防吻合口有张力或发生扭转，支气管切缘有不严重的细小出血点，提示切缘血供良好。吻合完毕经麻醉师加压膨肺30cm h3O时吻合口无漏气，肺能顺利膨胀。肺动脉吻合时用4－0或5－0 Prolene线连续外翻缝合。在缝合最后一针前，先开放远端肺动脉阻断钳，放血排出血管腔内残留气体后完成肺动脉的吻合，最后松开去除肺动脉干近心端的阻断钳，恢复肺动脉内的血流，然后检查远端肺动脉搏动是否良好。清扫肺门和纵隔淋巴结，如同时行支气管袖状吻合，要在支气管端端吻合前完成。
1.3 结果：本组病例无手术死亡。术后出现液气胸5例，行胸腔穿刺或胸腔闭式引流后痊愈。3例术后并发肺不张，经纤维支气管镜吸痰1-2次后肺复张。余34例无术后并发症。出院前X线胸片示患侧肺叶扩张良好。随访12-55个月，1年生存率为88%，3年生存率为40%。存活患者术后生活质量好。
2 讨论
目前外科手术仍是非小细胞肺癌治疗的首选方式，最大限度地切除肿瘤，最大限度地保存正常的肺功能是胸外科的基本原则。以往对侵及肺动脉壁或与其周围肿大淋巴结融合并包绕肺动脉干肺癌多行全肺切除术，术后患者心功能受到影响，生存质量下降，远期预后不佳。随着血管外科的进步，肺动脉成形术在临床上得到了广泛的应用［2-8］，使大部分以往需作全肺切除的肺癌患者免除了全肺切除术，又能最大限度的切除肿瘤，减少了术后并发症，使部分高龄或肺功能较差的患者亦能耐受手术，扩大了中心型肺癌的手术适应证，提高了手术切除率，患者术后生存期和生存质量得到提高。
随着血管外科的发展，肺动脉成形手术并不困难。如肿瘤仅侵及肺动脉干少许或仅侵及肺动脉外膜，可行肺动脉部分切除或楔形切除术。本组42例非小细胞中心型肺癌的病人，癌组织均侵及肺动脉干，对侵及少许肺动脉的行该处血管壁部分切除，对侵及血管周长1/3以内的行肺动脉楔形或部分切除，肿瘤侵犯肺动脉达肺动脉1/3周者，为肺动脉袖状切除成形术的适应证[9]。单纯肺动脉袖状切除长度一般不超过3.0cm，以免张力过大影响吻合效果，如做双袖状可切除4.5cm-5cm。。若吻合的张力过大，可松解下肺韧带减张外并环行切开下肺静脉周围的心包，使静脉上移，降低肺动脉吻合口的张力。亦可用自体心包片制成管状血管或用人工血管置于肺动脉的两端之间行端端吻合［4］。若上下端血管口径相差较大时，可部分切除上端血管壁，缝合该切缘使两端血管口径大体相同后再行端端吻合。血管吻合时应尽量避免钳夹血管内壁，以免损伤血管内皮细胞，引起血栓。血管成形最好在半小时内完成，阻断时间过长会使肺小血管内皮细胞受损致间质水肿，造成患者术后低氧血症。本组病例术后未接受抗凝治疗，无术后肺动脉血栓形成。由于肺动脉已被癌侵犯，血行播散的可能性很大，术后应积极进行化疗及放疗。
肺动脉成形术同时行袖状肺叶切除术时。对气管、支气管切缘距肿瘤应≥1.0cm，低于以上要求癌细胞残留的机会增加，术中最好将切缘送快速冰冻切片，保证切缘无癌细胞残留。术后最危险的并发症是吻合口瘘。预防措施包括保护支气管残端血运、切缘整齐、吻合可靠、减少张力、防止污染等。术后注意排痰，常规予以雾化吸入，化痰药稀释痰液，必要时纤维支气管镜吸痰，以防止肺不张及阻塞性肺炎。术后第1～5天，应用地塞米松雾化吸入减轻支气管吻合口水肿。
肺动脉成形术减少了全肺切除的机率，完善了两个最大限度的肺外科治疗原则，特别为高龄、肺功能欠佳或伴有心脏疾病的肺癌患者提供了更有效、更安全的治疗机会。
参 考 文 献
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