强化胰岛素治疗对MODS患者的干预及护理研讨

MODS患者处于高度应急状态，导致机体出现以高分解代谢为特征的代谢紊乱。机体分解代谢明显高于合成代谢，蛋白质分解、脂肪分解和糖异生明显增加，但糖的利用能力明显下降，导致MODS患者血糖明显升高[1]。VandenbI等证明采用胰岛素强化治疗能显著改善MODS患者的预后，将血糖控制在4.4-6.1mmol/L对于改善MODS患者的预后有重要意义[2]。现将我院近年来对MODS患者强化胰岛素干预治疗的效果及护理体会报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1 临床资料:收集2007年1月～2010年5月间MODS患者，采用强化胰岛素治疗方案，每4小时监测血糖一次，入住EICU的MODS患者28例，其基础病分别为：重症胰腺炎15例，重症肺部感染6例，慢性阻塞性肺病或支气管哮喘急性发作4例，百草枯中毒2例，急性阑尾炎穿孔并全腹膜炎1例，年龄25-82岁，平均(53.5±28.5)岁，其中20例存活，8例死亡。
　　1.2 器官功能障碍判断标准 综合参照1995年制定的“庐山会议”标准；以及参照Marshall标准[3]。
　　1.3方法 根据患者的治疗效果分为存活组(20例)和死亡组(8例)，随机血糖大于8.4mmol/L即为高血糖，血糖低于3.3mmol/1即为低血糖。当血糖≧8.4时，开始以胰岛素进行强化干预降血糖治疗，对两组患者出现高血糖例数的发生率、低血糖例数的发生比率、平均每日血糖波动情况进行比较。
　　1.4 统计学方法 用SPSSl5.0统计软件包统计，率的比较用Crosstabs fisher’s精确概率法检验，两均数间的比较用t检验，P&<0.05为有统计学意义。
　　2 结果(见表1)
　　表1两组MODS患者高血糖、低血糖例数发生率及平均每日血糖波动的比较
　　
　　注：平均日内血糖波动=每日血糖波动值之和/调查日数
　　3讨论
　　MODS患者病情危重，机体在遭受全身炎性反应综合症（SIRS）炎性反应失控后，发生一系列的病理生理改变，患者通过多种代谢途径导致血糖明显升高等全身高代谢状态，持续的高代谢状态导致患者预后不良，因此，对MODS重症患者的强化胰岛素治疗显得至关重要。 　　 本文显示，在MODS死亡组中，87.5%(15/20)患者曾出现过高血糖，而存活组中曾出现高血糖的患者的比率也达到80%(7/8)。MODS患者除了高血糖外，还较常出现低血糖，在20例存活组中，有5例曾出现过低血糖，发生率达10%(2/20)，而死亡组低血糖发生率达25%(2/8)，两组比较有统计学意义。正常人一日内血糖波动值在2～3mmol/L间，MODS患者血糖波动明显增大，存活组血糖波动达(6.1土1.2)mmol/L，而死亡组达(8.6±1.9)mmol/L两组比较有统计学意义。
　　高血糖或低血糖对MODS患者的预后影响巨大。MODS患者存在“感染-高血糖-感染”恶性循环，国内外许多学者报道，MODS高血糖组病死率明显升高[4]。而低血糖的危害更甚于高血糖。严重低血糖时，可使原本出现功能障碍的体内各脏器功能进一步恶化；长期严重的低血糖可导致中枢神经系统不可逆的损害；低血糖还可以促发脑卒中、心律失常、心肌梗死；低血糖过久甚至可直接造成死亡。
　　MODS由于病情重，常常需要机械通气，加之常常存在神志改变，往往缺乏低血糖时典型的临床表现，使低血糖较难被发现，本文存活组和死亡组两组MODS低血糖的4例患者中，均是通过血糖检查时无意间发现的。
　　对于实行强化胰岛素治疗的血糖的控制目标，来自欧洲van den berghe的临床研究认为将血糖控制在4.4-6.1mmol/L比较合理，但由于经济发展原因，在中国一个在EICU工作的护理医务人员需要同时护理两个危重病人以上，该标准目前严格在中国设施还比较困难，目前在中国，多数学者认为危重病患者血糖控制的目标范围是6.1-8.3mmol/L[5]，以减少低血糖发生的可能。
参考文献
[1]邱海波.多器官功能衰竭与多器官功能障碍综合征.ICU主治医师手册.2007，7(1):12-13
[2]王春亭，王可富.多器官功能障碍综合征.现代重症抢救技术.2009，2(2):21-22
[3]王春亭，王可富.多器官功能障碍综合征.现代重症抢救技术.2009，2(2):16-18
[4]王占科，胡新勇，柴长春，等．严重创伤患者血糖与多器官功能不全综合征和感染之间相关分析．实用临床医学，2005，6(6)：1-2
[5]邱海波.血糖监测.ICU监测与治疗技术.2009，10(1):339