关于结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合30例

【关键词】结肠癌；急性肠梗阻；切除吻合术

　　结肠癌并急性肠梗阻是外科常见的急腹症之一，目前对大肠癌肠梗阻的手术方式仍有分歧，我们对30例结肠癌致急性肠梗阻患者行一期手术治疗，全组无吻合口瘘及死亡。临床经验总结如下：
　　1临床资料
　　本组30例中，男17例，女13例。年龄33～78岁，平均55岁；发病时间3～72 h；平均47h。发现梗阻部位位于升结肠7例，横结肠5例，降结肠6例，乙状结肠11例，直肠与乙状结肠交界处1例。Duke法分期：A期4例，B期15例，C期11例。
　　治疗方法：①术前处理：改善患者全身状态术前均采用胃肠减压，营养支持，矫正水电解质紊乱和酸碱失衡，纠正贫血、低蛋白，联合应用抗生素控制感染。②术中用每500ml生理盐水加40万U庆大霉素和0。5％甲硝唑反复肠道灌洗至冲洗液清亮，然后根据原肿瘤部位，决定根治切除范围。本组26例患者全部行1期吻合，其中1例横结肠癌因肿瘤广泛侵犯固定，行回结肠捷径手术。在吻合口旁放置有效引流。③术后继续补液及抗生素治疗，加强营养支持，术后放置肛管，术后第2天每日给病人扩肛2-3次至肠道功能恢复正常。
　　2结果
　　本组26例术后恢复顺利，无吻合口漏发生，其中发生切口感染3例，肺部感染2例，腹腔脓肿1例，经对症治疗后恢复良好。本组无死亡病例，全部临床治愈出院 。　　
　　3讨论
　　结肠癌引起肠梗阻较为多见， 结肠癌并发梗阻的发生率在8～21％[1]， 癌肿导致梗阻时， 病情多属晚期。患者面临癌肿和梗阻两大问题。由于有回盲瓣的存在，结肠梗阻不仅类似闭袢型梗阻，而且回肠内容物又不断经回盲瓣输入结肠，结肠进行性扩张，肠内压不断升高，易导致肠壁缺血坏死。一旦穿孔，发生泛发性腹膜炎，病死率极高。
因此一旦确诊，应尽快手术治疗. 手术原则是切除肿瘤，解除梗阻，恢复肠管的通畅. 关于手术时机笔者认为在以下情况时应及时手术：①结肠梗阻已经 明确诊断，经8～12h积极保守治疗，症状仍无改善或进行性加重者；②完全性肠梗阻在积极术前准备的同时应尽早实行急诊手术；③并发腹膜炎者，应立即行开腹手术；④梗阻合并中毒性休克者，应在抗休克 同时及时手术，去除病因。关于手术方式的选择至今有争议，对右侧结肠癌引起的急性梗阻选择I期切除吻合术， 基本上已取得一致意见。 对左侧结肠癌引起的急性梗阻一直以来意见并未统一。近年文献报告炎症过程实际上可能延迟或阻碍癌细胞的种植和扩散[2]。我们认为在可能的条件下切除肿瘤I期吻合， 应作为结肠癌梗阻手术的首选方式，对那些全身情况极差， 有远处或局部广泛转移无条件切除者，应首先考虑捷径手术，其次是造瘘。术中应对肠管彻底减压，冲洗肠道将肿瘤近端小肠内容物排除体外，远端肠内容物尽可能通过肛门推挤排除体外，避免肠腔内粪便影响吻合口愈合。术中充分灌洗肠腔使肠内容物排除干净，吻合口远端要通畅，术后要定期扩肛；吻合口血运好，无成角，无张力，术中在灌洗液中加入抗生素，这些是预防吻合口漏的重要措施。不少学者认为：I期切除的手术死亡率并不比分期切除高， 而五年生存率则明显提高。Umpleby指出：I期手术与分期手术5年生存率分别为48％ 与18％[3]。而分期切除有患者须经多次手术住院时间长，再次手术有癌肿种植、扩散， 以及癌肿增大无法切除等可能。而对于高龄体弱感染中毒症状严重，低蛋白血症，肠管血运差，水肿明显的患者，同时合并有严重的心肺疾病的患者不 宜行一期吻合，应行I期结肠切除，Ⅱ期闭瘘，这样既缩短手术时间，降低手术风险，又有利于病人术后的恢复，为Ⅱ期造口关闭创造良好的基础。Fitchett和Hofman指出，由于①术前有较好的支持治疗措施，②麻醉的进展③采用了适当液体、抗生素、肠减压等措施。因而， I期切除术的死亡率和复发率都已降低[4]因此， 手术方式并不是决定手术危险性的重要因素，积极术前准备，正确的术中处理，是保正手术成功的关键。总之，对于结肠癌并梗阻病人只要措施得力，大部分可行I期切除吻台。
参考文献
[1] Fitehett CW ．Hofnxan GC．Sarg Clln North Am 1986
[2] 高为钢．等． 实用外科杂志1983；3
[3]Um pJeby HC，et a1．Dis Colon Rectam1984t
[4]Fitehett CW ．Hofnxan GC．Sarg CllnNorth Am 1986
[5]裘法祖，盂承伟．外科学[M]．第4版，北京：人民卫生出版杜