氨甲喋呤配合米非司酮治疗剖宫产疤痕部位妊娠15例浅析

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【摘要】 目的 探讨采用氨甲喋呤和米非司酮治疗子宫疤痕部位妊娠的疗效。方法 回顾性分析我院2005年1月～2010年1月收治的15例剖宫产后子宫疤痕部位妊娠患者采用氨甲喋呤联合米非司酮治疗的疗效。结果 15 例患者中12例药物治疗成功(80%)，3例失败改行手术治疗。结论 氨甲喋呤配伍米非司酮是治疗子宫疤痕部位妊娠一种有效的治疗方法。
【关键词】 疤痕部位妊娠 氨甲喋呤 米非司酮

【Abstract】 Aim:To explore the efficacy of methotrexate and mifepristone treatment on Cesarean Scar Pregnancy.Methods: A retrospective analysis of 15 uterine scar pregnancy patients were treated with methotrexate and mifepristone our hospital from January 2007～January 2010. Results: 12 patients’ treatment were successfully in all 15 patients (80%)， 3 cases failed perted surgery. Conclusions: treatment of uterine scar pregnancy with Mifepristone and methotrexate is an effective treatment.
【Key words】 Cesarean Scar Pregnancy Methotrexate mifepristone
　　剖宫产疤痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy；CSP），即剖宫产术后子宫疤痕处妊娠，指孕囊着床于子宫下段疤痕处甚至绒毛或胎盘植入子宫下段，为剖宫产术远期并发症。随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，有报道发生率约为1:2000，已超过宫颈妊娠的发生率。临床常误诊为早孕而直接行人流或药流清宫发生大出血经手术后病检才确诊；或者持续妊娠致子宫破裂、腹腔内大出血；晚孕发生前置胎盘，胎盘植入等。故本病强调早诊断，早治疗，一旦确诊，即应终止妊娠。 我院2005年1月～2010年1月收治的15例剖宫产后子宫疤痕部位妊娠患者，采用氨甲喋呤和米非司酮治疗12例获得成功，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1临床资料
　　15例患者均有一次子宫下段横切口的剖宫产史；有停经史10例，停经时间为44～67天(平均53.2天)；5例无明显停经史以不规则少量阴道流血为主要症状，无明显腹痛或仅下腹隐痛不适；血β-HCG 4000～10000mIU/ml，所有患者均经彩超等辅助检查诊断剖宫产疤痕妊娠。
　　1.2药物治疗适应症
　　自愿接受我院医疗条件（未开展介入治疗）；要求首选药物保守治疗并签署知情同意术；无阴道大出血；无心、肝、肾等重要脏器疾患；无血液系统及器质性病变；非过敏体质。　　
　　1.3药物使用方法和观察指标
　　药物使用方法: 所有患者检查完善后采用氨甲喋呤（MTX） 50mg/次，肌肉注射，每3天注射一次，总量不超过200mg；同时米非司酮50mg，每天两次，连用3天。
　　观察指标：每周复查一次HCG了解HCG下降水平；复查彩超了解妊娠组织大小及血流灌注；观察阴道出血及腹痛情况。保守治疗成功指征：HCG下降至正常水平和彩超显示原妊娠组织无血流灌注信号。并每周复查血常规、肝功能了解MTX及米菲司酮药物副反应。
　　2 结果
　　12例患者经保守治疗成功（成功率80%），平均治疗时间8.2+2.3 周；2例因药物治疗后血β-HCG 下降欠理想，B超提示疤痕妊娠处肌层菲薄，血流丰富，反复出血致贫血而行子宫峡部切开取胎术加陈旧性疤痕切除术；1例因治疗过程中大出血行子宫次全切除术。
　　3 讨论
　　CSP发病机制不明，可能与剖宫产切口愈合欠佳、疤痕宽大或凹陷缺损、受精卵游走过快、受精卵发育迟缓、在通过宫腔时尚未具有种植能力等因素有关。
Vial[1]认为，剖宫产疤痕部位妊娠有两种不同形式，一种是羊膜囊种植在疤痕上；第2种情况是妊娠囊种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展， 由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血。由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。若未认识该病而行人工流产术，易出现难以控制的大出血，甚至休克危及生命，严重时需行子宫切除术，由此使患者失去子宫，丧失生育功能，给患者造成严重的身心伤害。故应尽量避免直接行清宫术，所以早期诊断特别重要。对停经或人流后阴道不规则出血且不伴腹痛而有剖宫产史的育龄妇女应进行常规彩超检查。CSP超声诊断标准为子宫腔内或子宫颈管内无妊娠囊、子宫前壁峡部处见妊娠囊、妊娠囊与膀胱壁间肌层缺陷、彩色多普勒血流显像(CDFI)示包块内部及周边血流信号丰富;加上血β-HCG 48h内上升幅度小于50%[1-3]。
　　本病的治疗原则是早期诊断、及时终止妊娠，治疗手段包括保守治疗和手术治疗，但至今尚缺乏安全方便、有效的治疗手段。盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故禁忌使用。药物治疗的目的是杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能［3-5］；手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，以开腹手术为主，行病灶切除、疤痕修补、如遇出血过多，应及时行子宫切除术。本院通过MTX和米非司酮联合治疗15例CSP，12例获得成功，均未行清宫术，一直随访至HCG降至正常和彩超显示原妊娠组织无血流灌注信号。

　　 MTX是一种滋养细胞高度敏感的化疗药物，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋养细胞死亡[2]，破坏绒毛使其坏死、脱落、吸收；米非司酮能竞争性地结合胎盘绒毛上的孕酮受体，阻断孕酮作用，引起绒毛变性坏死，绒毛组织从子宫肌层剥离[3]，或者直接作用于绒毛组织，诱导滋养细胞的凋亡，引发滋养细胞变性坏死，从宫壁分离脱落甚至吸收。同时米非司酮通过阻断孕酮对子宫肌层的孕酮受体作用，而引起子宫收缩，排出退变的绒毛组织。 根据MTX和米非司酮的作用机制，本研究结果显示，米非司酮和MTX联合治疗，有疗效相加作用[6-8]。所以该方案是治疗CSP的一种安全、有效的方法。 CSP的介入治疗具有见效快，疗效好，疗程短，患者依从性好等优点，近年来成功的报道也越来越多，已逐渐被医患者广泛接受。但介入治疗因其较高的技术设备要求，在基层医院开展受到很大的限制，昂贵的费用也给患者造成了沉重的经济负担。MTX联合米非司酮治疗CSP安全、有效、价廉、易于实施，为CSP的治疗提供了一种有效的临床思路，便于在基层医院开展。目前针对CSP的高发病率我国还没有一种安全方便、有效的治疗方案，MTX联合米非司酮作为一种药物保守治疗方案在CSP的治疗上发挥了优势，但其随访时间长，病例选择要求高，仍具有一定的局限性。因此，寻求更有效、更合理、更利于基层医院开展的CSP治疗方案有待进一步的临床研究。
　　参 考 文 献
　　[1]Vial Y，petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean Scar.Ultrasound obstet Gynecol，2000，16(6):592-593.
　　[2]闻喆，刘晓瑗.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展.生殖与避孕，2008，28（4）：236-239.
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　　[4]张英，陈义松，王佳佳等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析.2010，45（9）：664-668.
　　[5]邢海燕，栾艳，汪秀芹等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠5例临床分析[J].现代妇产科进展，2005，14　　(1):66-68.
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