糖尿病肾病53例临床诊治浅析

（论文网） 【摘要】 目的 早期诊断、早期治疗糖尿病，预防糖尿病肾病的发生。方法 对近年来收治的糖尿病肾病53例患者的临床资料进行了回顾性分析。结果 其中28例好转，无好转或病情加重20例，死亡5例。结论 目前对糖尿病肾病的治疗，除严格控制血糖、血压、降血脂外，尚无特效疗法。早期诊断治疗糖尿病可提高糖尿病人生存质量，减少糖尿病肾病的发生，降低病死率。
【关键词】 糖尿病 糖尿病肾病 蛋白尿
　　糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是糖尿病重要死亡原因之一。早期以肾小球肥大，系膜扩张，基膜增厚，高滤过为特征，最终导致毛细血管腔闭塞，小球硬化。常见于病史超过10 a的患者，是Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因。在Ⅱ型糖尿病，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。有资料显示30%～40%的糖尿病患者可并发糖尿病肾病。一旦发病，治疗困难，愈后差，故如何早期诊断糖尿病及糖尿病肾病，并采取积极有效的预防治疗，对阻止糖尿病肾病的发生和发展有非常重要的意义。本文对我院收治的糖尿病肾病患者53例作重点分析，探讨其临床特点和诊断治疗方法。 　　
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 53例糖尿病肾病患者中，男19例，女34例。年龄20岁～84岁，平均62.7岁，Ⅰ型糖尿病 7例，Ⅱ型糖尿病 46例。病程＜5a 2例，5a～10a 10例，11a～19a 37例，20a以上4例。 　　　
　　1.2诊断标准 凡确诊为糖尿病、间歇或持续性蛋白尿或肾功能不全，并排除酮症酸中毒、原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染等。糖尿病按1985年WHO的诊断标准。糖尿病肾病的诊断按Mogensen分期标准分五期：Ⅰ期：肾脏肥大和高滤过期；Ⅱ期：正常白蛋白尿期； Ⅲ期：糖尿病肾病早期，尿白蛋白排泄率增高(30～300mg/24h)；Ⅳ期：临床蛋白尿期，UAER&>300mg/24h或尿蛋白定量&>0.5g/24h； Ⅴ期：终末期糖尿病肾病，肾功能衰竭期。本组糖尿病肾病患者多属Ⅲ期～Ⅳ期。
　　1.3测定方法 血糖采用氧化酶法测定。尿白蛋白测定：准确留取24h尿。白蛋白测定用放免法。尿蛋白定性≥（＋＋＋）者15例，（＋）～（＋＋）者28例，（±）～（-）者10例。24h尿蛋白定量30mg～300mg者12例，≥300mg者41例。空腹血糖＜7.0mmol/L者3例，7.0mmol/L～11.1mmol/L者21例，＞11.1mmol/L者29例。 　　
　　1.4治疗 　阻止Ⅰ期、Ⅱ期发展为Ⅲ期，延缓Ⅲ期进展为Ⅳ期，防止肾脏进一步损伤，减缓肾功能衰竭速度。 　　
　　1.4.1控制血糖 　血糖控制目标：空腹血糖＜6.0 mmol/L，餐后血糖＜8.0 mmol/L。目前口服降糖药包括4大类：促进胰岛素分泌剂如磺脲类（格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等）和非磺脲类（瑞格列奈、那格列奈）；双胍类如二甲双胍、苯乙双胍；α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）如阿卡波糖和伏格列波糖；胰岛素增效剂如噻唑烷二酮类。胰岛素按起效作用快慢和维持作用时间分为速效、中效、长效3类。糖尿病肾病早期微量蛋白尿宜选用格列喹酮、格列吡嗪、格列齐特。有报告格列吡嗪和格列齐特有增加血纤维蛋白溶解活性、降低血小板过高粘附性和聚集，有利于减轻或延缓糖尿病并发症的发生。对于Ⅰ型糖尿病和慢性糖尿病肾病患者，必须选用胰岛素治疗。 　　
　　1.4.2降低血压 糖尿病肾病治疗关键是控制血压和减少尿蛋白。血压控制目标值＜130/80 mmHg。应首先进行生活调节，包括控制体重、营养调理、适当增加运动量、控制钠和酒精摄入量、戒烟等。药物治疗：首选ACEI/ARB。ACEI对糖脂质代谢没有不良影响，可增加糖尿病患者的敏感性，纠正高胰岛素血症，改善血糖水平，并降低总胆固醇和低密度脂蛋白。对肾功能不全进展期的患者，要从小剂量开始服药，一旦血肌酐＞350μmol/L时，非透析患者，不宜再使用；钙离子拮抗剂作用于血管平滑肌的钙通道，阻止钙离子内流，使血管扩张。分为二氢吡啶类（硝苯地平）和非二氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫卓）；β受体阻滞剂在糖尿病患者体内能使升高的交感神经活性降低，但可引起严重的糖脂代谢紊乱，增加胰岛素抵抗，还掩盖降糖药治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意；利尿剂：糖尿病肾病患者总体钠水平升高，特别是水肿患者，可选用利尿剂治疗，但利尿剂可影响糖、脂、血尿酸代谢，推荐小剂量使用；α1受体阻滞剂有改善胰岛素敏感性作用，对血脂代谢也具有良好影响，一般宜联合其他降压药使用。若使用ACEI/ARB血压未达标，可联合CCB，仍未达标，心率快可加用β受体拮抗剂，心率慢可改非二氢吡啶类为二氢吡啶类，另可加用α1受体阻滞剂。总之，对糖尿病患者高血压治疗应采取合理的治疗方案，一般用ACEI、CCB和α1受体阻滞剂。
　　1.4.3控制高血脂 　糖尿病肾病血脂控制的目标为总胆固醇＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＞1.1mmol/L，三酰甘油＜1.5mmol/L。饮食治疗为主，效果不佳时，可选用他汀类调节血脂药。 　　
　　1.4.4纠正水、电解质代谢紊乱 　糖尿病肾病患者大量蛋白尿可降低血浆蛋白，以及顽固性水肿，使体液重新分布，水钠潴留于组织间隙，有效循环减少，但患者总体钠水平升高。治疗给予利尿和超滤治疗。 　　
　　1.4.5低蛋白饮食 　糖尿病肾病摄入过多蛋白质可引起肾小球滤过压升高，系膜基质增加，导致肾小球硬化。推荐蛋白摄入量：糖尿病肾病Ⅰ期～Ⅱ期不限制，Ⅲ期0.8 g/(kg·d)～1.0 g/(kg·d)，Ⅳ期0.6 g/(kg·d)～0.8 g/(kg·d)，Ⅴ期＜0.6 g/(kg·d)。 　　 转贴于 　　 2 结果
　　住院后经饮食控制及药物的综合治疗包括ACEI类药物控制血压、胰岛素控制血糖、降脂、抗氧化剂及改善微循环治疗，晚期尿毒症加用透析治疗等，病情好转（即尿蛋白减少，水肿消退，血压下降，肾功能改善）28例；无好转或病情加重20例；治疗中有过低血糖反应者10例，最低达2.0mmol/L；死亡5例，其中尿毒症3例，心衰1例，肺部感染伴休克1例。
　　3 讨论
　　3.1糖尿病肾病的发病机制 　持续性高血糖是导致糖尿病肾病的主要原因，高血压的存在促进了糖尿病肾病的发生和发展。糖尿病肾病的系膜细胞对葡萄糖摄入量增加能触发细胞内蛋白激酶C、山梨醇途径以及乙糖胺通路活化和转化生长因子β1产生增加。高糖和TGFβ1刺激能使肾小球基底膜通透性增高，系膜细胞肥大和细胞外基质增多。最终导致毛细血管间肾小球硬化。
　　3.2糖尿病肾病的临床特点 　典型的糖尿病肾病三联症为大量蛋白尿、水肿、高血压。糖尿病肾病发生率与糖尿病病程呈正相关，多见于发病10a以上的患者，但也可发生在糖尿病早期或亚临床期。这是由于部分患者临床症状轻微或无症状，确诊糖尿病时同时发现糖尿病肾病。同时与遗传易感染有关。因此缺少典型症状的糖尿病患者实际病程较难估计，应引起重视。因此，提高对糖尿病肾病的认识，早期诊断、早期治疗，对改善糖尿病患者的预防至关重要。 　　
　　3.3治疗 　纠正糖代谢紊乱，降低血压，可延迟或缓解糖尿病肾病的发生和发展，是治疗糖尿病肾病的关键。控制高血糖：血糖控制后，山梨醇旁路代谢减少，糖化血红蛋白含量下降，肾血流随之改善，氧供增加；降低血压：合理降压后，在糖尿病肾病早期，ACEI可以减轻微量蛋白尿；在中晚期，ACEI能减慢肾小球滤过率的下降速度，减缓糖尿病肾病的进程。二氢吡啶类CCB以扩张入球小动脉为主，增加肾小球内压。非二氢吡啶类CCB可降低肾小球内压，改善肾小球通透性，减少蛋白尿；控制高血脂他汀类调脂药具有降低胆固醇，减少尿蛋白量，抑制ECM增生，阻止肾小球硬化病变发展；低蛋白饮食可改善肾小球血流动力学，抑制TGFβ1的表达，减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展。但低蛋白饮食可能加重糖尿病患者营养不良。因此，只有临床期和终末期糖尿病肾病才限制蛋白质摄入量，同时补充必需氨基酸，以降低非蛋白氮，改善氮质代谢异常，防止出现尿毒症；纠正水电解质代谢紊乱。
　　3.4糖尿病肾病的预防 总的来讲，糖尿病肾病预防的重中之重是治疗和控制糖尿病的发病，去除可引起糖尿病的一些危险因素。因此加强血糖的控制，是预防糖尿病肾病发生的关键环节。采取有效措施降低患者的血压、血脂、血糖水平。定期监测，及早诊断糖尿病肾病，从而最大限度地延缓该病的发生、发展。糖尿病患者血糖增高、血液粘稠度增加是发生糖尿病肾病的关键，故严格控制血糖，使其维持在正常范围，是防止糖尿病肾病发病的良好保证。这些措施主要包括限制高糖饮食，体育锻炼和在医师指导下使用各种降糖药物。高血压是糖尿病患者向糖尿病肾病转变的加速因素，还可使肾功能进一步发展恶化，故有效地降低血压，可减轻肾脏负担、减少尿微量白蛋白的排出，从而减慢糖尿病的发展。一般认为对糖尿病及糖尿病肾病的高血压患者可通过饮食和药物降压等措施使血压降至130mmHg/80mmHg左右为宜。预防与糖尿病肾病发病相关的危险因素。肥胖、50岁以上高血脂及原发性高血压家族史均是糖尿病肾病的危险因素，对这些人应采取保护性治疗措施。包括限制脂肪的摄入，体育锻炼以及使用药物进行降脂、降压治疗。糖尿病患者及早期糖尿病肾病患者还需强调适当限制蛋白摄入，从而减轻肾脏负担，降低尿微量白蛋白排出。
　　总之，影响糖尿病肾病预后的关键是早发现、早治疗。根据我们的临床实践，严格控制血糖，胰岛素强化治疗，能使部分患者肾脏病变有所好转，在低蛋白饮食的基础上，积极控制好血压，也可减慢GFR下降速度并延缓肾功能恶化。
参 考 文 献
［1］叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：794-802.
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