阴式子宫切除术改进后198例临床浅析

代写论文网： 　　 随着微创手术的开展与普及，非脱垂阴式子宫切除术日益受到妇产科学界的重视，阴式子宫切除术与经腹子宫切除术相比有着独特的优势。我院为198例有手术指征的子宫病变患者施行了改进后阴式子宫切除术，并同时与50例经腹子宫切除术进行了比较，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 ：选择2009年2月至2010年3月子宫良性病变在我院妇科住院行阴式子宫切除术患者198例为第一组，年龄34-58岁，平均年龄46岁，均已婚，有阴道分娩史，已绝经15例。其中子宫肌瘤147例，功能失调性子宫出血37例，子宫腺肌病64例，宫颈中、重度不典型增生15例。有盆腹腔手术史37例，其中阑尾切除术17例，宫外孕及附件切除术20例，与同期住院手术指征、年龄相近经腹子宫切除术50例为第二组。两组术前经盆腔及超声检查，了解子宫大小，活动度及双附件有无病变，均为非脱垂子宫，并行阴道细胞学检查，必要时行诊刮术以排除恶性病变。两组病例选择无显著差异。
　　1.2 方法： 两组术前准备相同，均为硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。
　　1.2.1 第一组手术： 我们将常规方法进行改进。其不同之处有：
　　1.2.1.1 无高血压、心脏病病史患者，在宫颈周围注射1:20万肾上腺素20毫升，以减少出血，易于分离；
　　1.2.1.2 在膀胱宫颈沟上0.3厘米处切开，深达宫颈筋膜，分离膀胱宫颈间隙至膀胱反折腹膜，分离宫颈与直
肠间隙打开子宫直肠反折腹膜，拉钩保护膀胱及直肠；
　　1.2.1.3 紧贴宫颈剪断并上推主、骶韧带，不逢扎；
　　1.2.1.4 暴露与钳夹子宫动、静脉，7号丝线逢扎后剪断重新结扎，上推子宫动静脉断端过阔韧带无血管区
　　1.2.1.5 剪开子宫膀胱反折腹膜，自后或前穹窿翻出子宫体，子宫体积过大取出困难，剜出、碎解肌瘤或自宫颈及宫体对半切开等，缩小子宫体积再翻出子宫。在两侧宫角处先结扎圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，于结扎线内侧钳夹、切断，10号丝线双重结扎断端并留缝线；
　　1.2.1.6 缝合腹膜及阴道残端：将腹膜于阴道粘膜一起用1-0可吸收线以6点至12点为起始点，分别向左、右两个半荷包缝合，同时将附件残端固定于顶到两端，荷包缝线在阴道断端打结；
　　1.2.1.7 阴道置碘伏纱布，24小时后取出，持续导尿，48小时后取出尿管。
　　1.2.2　　第二组手术方法： 常规行子宫切除术
　　1.2.3 观察指标 ： 两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气、发热持续时间及术后住院时间。 　　 2　　结果
　　第一组与第二组术中、术后情况比较（见下表）。由下表可见，阴式子宫切除术的平均手术时间、出血量、术后肛门排气时间及出院时间与第二组的差异有统计学意义。其中第一组198例手术过程顺利，子宫体积如孕7-10周大，无1例膀胱或直肠损伤，无1例中转开腹手术，术后1天可下床活动，术后应用抗生素3-5天，均于术后5天治愈出院。患者手术切口均愈合良好，术后1个月和6个月随访，7例阴道残端肉芽组织生长，无阴道断端脱垂发生。与同期经腹子宫切除术50例对照，经阴道手术者术中出血少，术后康复快，住院时间平均减少2天。
　　组别　　n　　 手术时间（min） 出血量(ml) 排气时间（h） 住院时间(t)
　　第一组 198　　30-60　　　　 50-150　　　　23-33　　　　　　 6
　　第二组 50　　 40-80　　　　 70-200　　　　 25-50　　　　　　 8
　　3　　讨论
　　3.1 改良式非脱垂阴式子宫切除术符合微创原则，已成为治疗子宫良性疾病的理想术式之一。手术操作简单、快捷、简化了手术步骤。阴式子宫切除术顺利施术的关键是正确选择切开阴道粘膜的位置及深度达宫颈筋膜，既不能过深也不能过浅，否则易出血难于分离膀胱阴道与直肠间隙，很难进入腹腔且易损伤膀胱与直肠。子宫主骶韧带直接剪开、分离、不逢扎（因此处已注射1:20万单位肾上腺素有收缩血管作用，一般不出血.），使组织伸展，手术野扩大，充分上推主、骶韧带、子宫膀胱韧带及宫旁组织，暴露子宫旁组织，暴露子宫动静脉，以利于钳夹、切断、逢扎，且可避免输尿管损伤，也有利于过大肌瘤的剜出，粉碎切除等操作。阴道断端粘膜与腹膜同时做左右两个半荷包缝合，有很好的止血作用。将双侧附件残端缝合在阴道顶端的两侧角，可预防阴道顶端脱垂的发生。
　　3.2 手术注意事项 ： 术前仔细询问病史，行妇科检查及超声检查，确定子宫大小、活动度、有无附件包块、阴道、骨盆狭窄及盆腔手术史。严格掌握手术的适应证和禁忌证。阴式子宫切除术198例均为非脱垂子宫，随着手术经验的逐渐积累，此术式适应证也在扩大，要求术者熟悉盆腹腔解剖层次及毗邻关系，具备娴熟的阴道手术技巧，是手术成功的关键。
　　本研究结果表明，第一组与第二组比较，阴式子宫切除术是通过自然生理通道完成手术操作，具有术后体表完美不留瘢痕，对腹腔干扰小，手术操作简便、快捷，出血少，术后疼痛轻，肛门排气早，体力恢复快，住院时间短等优点，有利于患者术后的身心健康。阴式子宫切除术安全、可行，应用前景良好，是值得推广的术式。