【摘要】目的：评价在CT导向下经皮穿刺硬化治疗肝囊肿的临床价值。方法：25例肝囊肿患者，其中20例单发，5例多发，均在CT导向下经皮穿刺注射无水乙醇行硬化治疗。结果：随访3～15个月，疗效指数0级2例(8.0％)，I级4例(16.0％)，Ⅱ级9例(36．0％)，Ⅲ级10例(40.0％)。硬化治疗总有效率为92.0％。未出现严重的并发症。结论：无水乙醇硬化治疗肝囊肿安全、经济、简单、有效。
【关键词】肝囊肿；CT导向；硬化治疗
【Abstract】 Object To evaluate the clinical effects of CT guided percutaneous aspiration and sclerotherapy in treatment of hepatic cysts．Methods 25 patients with single (n=20) and multiple (n=5) hepatic cysts were undertaken CT guided percutaneous aspiration and sclerotherapy．Results All patients were followed up for 3～15 months after the operation showing effective indexes as grade 0 for 2 (8.0％) ，grade I for 4 (16.0％) ，grade Ⅱ for 9 (36．0％) and grade Ⅲ for 28 (40.0％).The total effective rate reached 92.0％．No serious complications occurred．Conclusion Sclerosing thempy with absolute alcohol is safe， economic， simple and effective for treating hepatic cysts．
【Key word】 Hepatic cysts； CT guided； Sclerotherapy
肝囊肿是肝脏常见的良性病变，据报道其发病率在1．4％～5．3％之间，可简单分为潴留性囊肿和先天性囊肿两大类。一般认为单纯肝囊肿(单发或多发)是迷走胆管来源的潴留性囊肿，或是由于年龄增大，肝功能减退而由胆小管发展而来，而多囊肝往往为先天性，具有一定的遗传性［1］。小的肝囊肿一般无需治疗，有症状的囊肿则需及时处理。过去对肝囊肿的治疗主要是手术治疗，然而无论开腹或经腹腔镜囊肿开窗术均有手术创伤大、术后复发率高等缺点。近年来，CT引导穿刺无水乙醇肝囊肿硬化治疗具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短，治疗费用低等优点，已经成为目前治疗肝囊肿最常用的方法之一。作者收集2009年8～2010年12月单纯性肝囊肿共25例，均采用在CT引导下穿刺注射无水乙醇硬化治疗肝囊肿，取得良好的治疗效果，报道如下：
1材料与方法
1．1资料：
1.1.1 研究对象 ：2009年8月至2010年12月在我院住院25例肝囊肿患者20例单发，5例多发， 其中男15例，女10例，年龄21～67岁，平均44岁。囊肿直径为4．3～13 cm，其中&<5 cm者2例；5～10 cm者20例；&>10 cm者3例。25例均有临床症状，主要表现为腹痛、腹胀、上腹部不适。所有病例均经CT平扫及增强检查排除肝血管瘤、肝包虫病及肝脏囊性肿瘤。
1.1.2使用设备及器材GE公司PROSPEED螺旋CT机或HIGHSPEED VCT螺旋CT机，东芝公司INIFINIXVC血管造影机。穿刺针：COOK公司5F穿刺套管针，型号：DLPN一40—25一RING。导丝：泰尔茂公司0．035”泥鳅导丝。引流管：COOK公司7F-外引流管，型号：UL717—38—25一P一5S—CLM—RH。
1．2方法
1．2．1治疗前准备术前常规和患者或患者授权人谈话并签署治疗知情同意书，行血常规和出凝血时间、肝肾功能等检查，部分患者同时作血糖、心电图和胸部X线检查。凡有乙醇过敏、严重出血倾向者为禁忌证，对严重恶病质者不行该项治疗。术前进行呼吸配合训练，禁食6 h。术前15 min肌肉注射强痛定75 mg镇痛。
1．2．2治疗方法:病人取仰卧位，穿刺前行常规CT扫描，明确囊肿的位置、大小、与重要结构的关系、穿刺点、穿刺路径及深度。穿刺点选择：结合CT扫描确定的最佳平面，右肝囊肿选择右侧腋中线肋膈角下的肋间隙为穿刺点，左肝囊肿选择剑突下右肋缘旁为穿刺点。穿刺路径：不经过重要结构、囊壁前有一定正常的肝组织。进针深度：皮肤穿刺点到囊肿中心的直线距离。以穿刺点为中心常规皮肤消毒、铺巾，1％利多卡因局麻后，开口2mm，应用5F-套管针穿刺，穿刺时嘱病人屏住呼吸，针尖达到囊肿中心后，退出针芯可见囊液流出，再行CT扫描确定针尖位于预期的位置后，常规留取20mL囊液送病理检查，沿套管送入泥鳅导丝于囊腔内，退出套管，沿导丝送入7F-外引流管并成形，确定引流通畅后，外接引流袋，皮肤固定，送回病房。术后平卧6-8h，每6h记录引流量，直至引流干净(一般1～2d)再进行无水乙醇冲洗。无水乙醇冲洗在血管造影机透视下进行，透视观察引流管有无位置异常和打折等情况，确定无异常后，经引流管推注30％碘海醇注射液l0mL进行囊腔造影，确定无胆管显影、造影剂外溢腹腔显影后，抽出造影剂后，进行无水乙醇冲洗。采用“分次递减”注药法，一次冲洗量为引流囊液总量1／5～1／4，最多不超过100mL，注入乙醇时应缓慢，注完药后使患者保持原体位及向两侧倾斜位各保持3～5min，然后完全抽出，每次递减25％，直至抽出液体清亮后，再注入5～10mL无水乙醇保留，外接引流袋，返回病房。每天1次，疗程为2～3d。治疗完全结束，拔出引流管时，常规注入1％利多卡因2mL以减轻拔管时的刺激性疼痛。治疗期间行护肝、抗感染治疗3 d。本组患者中，20例行1次治疗，5例行多次治疗(其中2次治疗3例；3次治疗2例)。
1． 3疗效评定标准及随访观察疗效评价标准：采用文献报道的4级疗效指数方法，即0、I、Ⅱ、Ⅲ级：0级表示囊肿大小无变化，I级表示囊腔较治疗前缩小&<1／3，Ⅱ级表示囊腔缩小1／3～2／3，Ⅲ级表示囊腔基本消失或完全消失。统计患者住院期间并发症情况。患者在术后定期复查超声检查，评价治疗效果。
2结果
全组硬化剂注入操作均获成功。无一例发生出血、胆瘘、感染和胆道受损等并发症；20例出现一过性肝功能受损；12例术后出现醉酒反应，予以能量合剂治疗，第2天症状消失；14例有轻度腹部胀痛，未行特殊处理。随访中，22例有临床症状者自觉症状明显减轻或消失。本组患者随访时间为3～15个月，0级2例(8.0％)，I级4例(16.0％)，Ⅱ级9例(36．0％)，Ⅲ级10例(40.0％)。硬化治疗总有效率为92.0％。囊肿大小与治疗次数、疗效间关系见表1。
表1囊肿大小和治疗次数、疗效间关系(n=25)
经皮肝穿刺无水乙醇硬化治疗肝囊肿因其操作比较简单安全，治疗效果确切、并发症少。成为症状性肝囊肿的首选治疗方案［2］。无水乙醇硬化治疗囊肿的原理是：囊肿腔内的囊液是由囊壁上皮细胞所分泌，上皮细胞不断分泌，囊肿不断增大．Bean等1981年的试验证明950 mL／L酒精与囊肿壁上皮接触1～3min，就可使上皮细胞固定、失活，但未见其确切的病理报道．酒精使囊壁上皮细胞脱水，蛋白凝固变性，势必降低或消除膜蛋白的功能，改变生物膜蛋白和脂质的比例，使之转运氨基酸的能力降低和钙的内流异常，导致细胞死亡，不再分泌囊液，并产生无菌性炎症使囊壁黏连，纤维组织增生，从而囊腔闭合，囊肿消失［3］。因此，注入囊内无水乙醇的有效浓度、乙醇与囊壁接触时间及广泛程度对疗效至关重要。我们在治疗中使用的金属套管针具有薄壁、长度较短、有刻度标志等特点，避免了治疗中出现堵针或限制患者转动体位等现象。通过分析囊肿直径与治疗次数、疗效间关系发现：直径&<5 cm者行1次治疗即可有效，而&>10cm者行多次治疗才能取得满意效果［4-5］。因此，在治疗较大直径囊肿时，为取得满意的疗效，重复、多次治疗十分必要。在治疗中应注意以下事项：①选择患者体位及穿刺点时，要尽量避开血管、肠管、肺等重要器官，并使穿刺道经过部分正常肝组织。②巨大肝囊肿穿刺抽液时速度不宜过快，以免突然减压致休克。⑧术中及术后应积极给予静脉补液。④对肝囊肿合并胆瘘或感染的病例，可采用穿刺置管引流，待胆瘘闭合、感染控制后，再注入无水乙醇治疗。⑤严格遵守无菌技术。⑥为防止或缓解拔针后引起的局部疼痛，可在注射完乙醇后，注入适量2％利多卡因，边注射边拔针。⑦在穿刺进针、拔针或改变针尖位置时，应嘱患者屏气不动，以免因呼吸运动而损伤肝脏。⑧穿刺后嘱患者平卧位，注意观察腹部及全身情况。⑨多发囊肿可分次治疗，一般每次治疗1～2个囊肿。⑩注入乙醇前更务必核实针尖在囊腔内，以免造成剧烈腹痛，注入乙醇速度要慢，防止出现不良作用。应用无水乙醇硬化治疗肝囊肿，改变了以往手术的方法，避免了手术的痛苦，其操作简便，安全性好，疗效显著，缩短住院时间，已成为目前治疗肝囊肿的首选方法。
参考文献
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