关于微创方法治疗糖尿病足膝下动脉缺血86例临床观察

糖尿病足(diabetic foot)是糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏，是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一。其主要原因是腘动脉及膝以下中小动脉闭塞，远端足部动脉流出道不佳，足趾缺血性坏死。单纯传统的内科保守治疗和传统介入及外科手术治疗效果都不理想，其原因是难以有效改善足部动脉血流。我们应用微创技术治疗了86例糖尿病下肢动脉闭塞症患者，取得了较好疗效。现报道如下：
　　资料与方法
　　一、临床资料
　　86例糖尿病下肢动脉闭塞症患者，其中男74例，女12例，年龄43～79岁，糖尿病史3～31年，平均17年，入院时血糖7.7～15.2mmol/L，平均13.7mmol/L。均有间歇性跛行，跛行距离50～500m，平均100m；静息痛65例；足趾坏死37例；皮温27℃～29℃，平均28℃。踝肱指数0～0.7，平均0.4。经皮氧分压0.7Kpa～1.9Kpa，血管造影显示86例患者均有胫前、胫后、腓动脉的狭窄闭塞，远端流出道显影甚差，小腿膝关节至踝关节区域侧枝血流稀少。
　　二、方法
　　86例糖尿病下肢动脉闭塞症患者全部进行微创治疗方法，常规球囊扩张配合切割球囊扩张治疗。
　　1.常规球囊扩张
　　在患侧股总动脉顺行穿刺[1]，插入6F动脉鞘，经动脉鞘进行长球囊扩张治疗。开通闭塞的胫腓干，须在超滑导丝导引下，把直头导管或椎动脉导管插入闭塞的动脉段。首先推进导丝，沿导丝推进导管，调整角度，直至导管抵达踝关节部位。在开通腓动脉和胫后动脉时，根据两条动脉近端与胫腓干的角度选用直头导管或椎动脉导管，在0.018或0.035超滑导丝指引下，插入闭塞部位，尽量向远端插入，延伸到踝关节部位。在开通胫前动脉时，根据胫前动脉弯曲度选用椎动脉导管、Cobra导管或单弯导管，在0.018或0.035超滑导丝指引下，插入闭塞部位，尽量向远端插入，延伸到踝关节部位。在导管通过闭塞段到达动脉远端后，拔出导管导丝，插入0.014交换导丝后，拔出导管，插入球囊，并利用导丝的支撑作用尽量向动脉远端推进球囊。一般踝关节部位至小腿中段选用2mm×120mm球囊，小腿中段至腘动脉远端选用3mm×120mm球囊，扩张压力为8-10bar，时间2min，反复扩张2次。
　　2.切割球囊
　　采用同侧股总动脉顺行穿刺，插入7F动脉鞘，通过7F动脉鞘进行介入治疗。为测试每一处病变部位的抗扩张程度，我们对所有患者都做了切割球囊扩张前的预扩张。预扩张球囊选择较动脉管径稍大的球囊进行扩张。与扩张后进行动脉造影，对动脉狭窄处进行切割球囊扩张，切割球囊选择与动脉管径一致的切割球囊进行扩张[2]，扩张压力10个Atm，反复扩张两次，每次1分钟，这样能够切割纤维斑块，然后应用常规球囊进行后扩张以取得满意效果，后扩张球囊选择与预扩张管径相等的球囊。
　　结果
　　86例糖尿病下肢动脉闭塞症患者接受微创技术治疗，77例再通了闭塞的动脉。手术成功率达90%。
　　1.血管造影对比
　　86中77例经球囊扩张后闭塞的动脉再通，重新建立了血流。这些患者虽然腘动脉以下血管明显狭窄，但较术前血管明显增宽。9例患者未能重建动脉流出道，球囊扩张后腘动脉及以下动脉未显影，侧枝血流稀少。
　　2.足趾坏疽变化
　　37例足趾坏疽中，术后2周28例好转。
　　3.皮温、经皮氧分压、踝肱指数测量
　　治疗后皮温达到30.1～32.6℃，平均31.5℃；经皮氧分压达到1.4～3.6Kpa，平均2.5Kpa；踝肱指数达到0.5～0.95，平均0.71。用t检验，治疗前后差异显著（P＜0.05）。见表1。 　　 表1 治疗前后经皮氧分压、皮肤温度、踝肱指数比较表（X±S，n=86）

　　注：与治疗前比较*P&<0.05
　　5.术后随访
　　86例患者中78例在随访中，随访时间为3～12个月。步行距离明显延长至500～5000米。65例静息痛者58例完全消失，7例明显缓解。血管CT造影检查证实72例患者下肢血流侧枝循环丰富。
　　讨论
　　糖尿病并发的下肢动脉硬化闭塞症主要出现在中小动脉及微血管，不但主要供血动脉闭塞，而且缺血区侧枝循环严重不良。尽管膝下动脉自体血管手术搭桥手术取得很大的进展，但创伤和风险较大。近年来，随着微创介入技术、材料的改进，膝下动脉闭塞的介入治疗取得很大的进展[3]。目前开展的膝下动脉球囊扩张，虽然缓解了小腿缺血症状，但难以有效改善足部动脉血流，患者的足趾疼痛，溃疡问题仍然得不到有效的解决。切割球囊的出现，使微创手术又前进了一大步，扩张后的动脉腔一年后再狭窄程度明显低于单纯常规球囊扩张，与血管内支架疗效相近似，但目前应用时间较短，远期疗效有待进一步观察。　　
　　总之，糖尿病下肢动脉闭塞症的治疗需要多方面共同努力，既不能忽视控制血糖、血脂、血压、戒烟等基本治疗，也不能仅仅关注介入或手术治疗，要提倡采取微创技术，综合治疗。
参 考 文 献
[1] 庄百溪，杨淼，马鲁波，等.小口径球囊经皮腔内血管成形术治疗下肢远端严重肢体缺血28例报告[J].中国微创外科杂志，2007，7（7）：615-616.
[2] Ludovic Cutting Balloon angioplasty in arterial lesions .[J] vasc Surg 2008.6:53-55.
[3] 靖冬梅，徐显章，王爱林，等.超声消融配合球囊扩张技术治疗糖尿病下肢动脉闭塞[J].中华内分泌代谢杂志，2009，25（1）：27-28.