关于外伤性脾破裂非手术治疗的临床护理

【摘要】目的 探讨外伤性脾破裂非手术治疗的临床护理。方法 回顾性分析我院近3年15例外伤性脾破裂非手术治疗及护理临床资料。结果 临床治疗疗效满意，无中转手术治疗病例。结论 加强护理工作对保证疗效和减少风险具有重要意义。
【关键词】脾破裂 非手术治疗 护理
　　脾作为腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40% [1] 。随着对脾脏功能的深入研究及诊疗水平的不断提高，在不影响抢救生命的前提下，积极进行保脾性非手术治疗已成为共识。现对我院2008～2010年间15例外伤性脾破裂非手术治疗病例资料分析，其护理体会报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 我院于2008～2010年间共收住15例脾破裂患者行非手术治疗，其中男性11名，女性4名，年龄6～52岁，平均37岁。均为腹部闭合性损伤致单纯脾破裂急诊入院，经非手术治疗后治愈出院，其中1例住院期间发生再次出血但无一例中转开腹手术治疗。平均住院22天，所有患者随访均在1年以上，无假性脾囊肿等并发症发生。
　　1.2诊断依据 ①明确外伤病史特备是左上腹或左腰部；②B超或CT检查确诊脾破裂；③生命体征变化；④血常规检查（血红蛋白、血细胞比容下降）；⑤腹膜腔穿刺抽出不凝血。⑥选择性动脉造影诊断
　　1.3治疗措施 ①绝对卧床7～14天，尽可能减少体位改变；②快速补充血容量；③对症输血，止血药物以及抗生素等治疗；③监测体温、心率、血压、血氧饱和度以及腹部体征等的变化。
　　1.4护理措施 ①积极参加抢救，严密观察并记录病情变化；②保持通畅输液，并做好中转手术治疗的准备；③加强基础及生活护理，预防各种并发症的发生；④进行心理辅导，稳定病人的情绪，使其能够主动配合治疗。
　　 2 讨论
　　2.1 外伤性脾破裂非手术治疗指征：随着诊断技术的不断进步，各种检测技术以及监测设备应用临床，脾破裂非手术治疗的安全性和可靠性不断提高。夏穗生［2］指出非手术治疗的适应证应严格控制在:①年龄&< 50岁；②非开放性钝挫伤；③仅外伤，无其它腹内脏器损伤；④血液动力学稳定，输血不多于2～4单位，检查指标稳定，无凝血障碍，B超观察血肿不扩大；⑤临床症状逐渐好转，实际上是伤情不重的脾包膜下血肿或轻度的脾实质撕裂伤。采用非手术疗法治疗脾破裂后，可因脾包膜下血肿的包膜破裂，或破裂的裂口因邻近器官、大网膜、凝血块的压塞作用突然除去而发生迟发性大出血，可发生在伤后近日或数日、数周之后，具有更大的危险性。有时需被动性中转手术疗法。多数学者认为非手术疗法应严格卧床8天，住院3周，3个月内少活动，长期监测有无假性脾囊肿形成。本组病例基本以上述指征为依据选择并治疗，其中1例住院期间发生再次出血但无一例中转开腹手术治疗，均治愈出院，所有患者经1年以上随访，均无假性脾囊肿等并发症发生。
　　2.2护理工作的分期及重点
　　危险期：患者初入院时病情危重，需迅速建立多条静脉输液通路，确保通畅输液，以便快速补充血容量以及各种药物的应用。须熟练掌握静脉穿刺技术。熟练应用监测设备，密切观察并记录体温、心率、呼吸、血氧饱和度、血压和尿量等数据以及患者意识、腹胀、腹痛等变化；确保胃管和尿管引流通畅；随时做好中转开腹手术准备；给与患者心理疏导缓解其恐惧、焦虑心情，及时与患者家属沟通，明确病情，有助于个更好地配合治疗工作。 　　 平稳期：大约为入院1周后，此时患者病情已基本趋于平稳。护理工作中心将由积极抢救转到基础及生活护理：①患者仍须绝对卧床，减少活动，特别是剧烈活动，向病人说明其意义和此期再次出血的可能性，取得患者的配合；②患者虽已经停止生命体征的监测，但每日至少记录患者体温、心率、血压、呼吸、大小便以及腹部体征等情况两次；③加强基础和生活护理。每2小时由多名护士协助病人缓慢翻身，并进行皮肤护理，按摩受压和下肢部位，防止褥疮和下肢深静脉血栓形成。加强口腔护理，配合雾化吸入帮助病人咳痰，避免发生坠积性肺炎、口腔感染等并发症。本组病例中1例出现住院期间再出血情况，究其原因，考虑与未经允许擅自下床活动有关，也从侧面反映出我们在日常的护理工作中与病人沟通不够充分，未能让病人清楚地了解自己的病情。
　　 恢复期：经2～3周治疗后无再次出血，则进入恢复期。病人从下床活动到出院以及出院后复查均包括在此期内，应至少为2～3个月。此期临床治疗已基本停止，护理工作以卫生宣教和护理指导为重点。因存在再出血风险，因做到：①在院期间不能单独外出活动，各项检查均应由护理人员陪伴，严禁患者私自离院；②出院指导要认真具体，强调避免剧烈运动和遭受外力撞击，避免暴饮暴食、用力咳嗽或排便，避免单独外出活动，以免发生危险；③随时注意病情变化，严格遵医嘱来院复诊直至治疗全部结束。
　　 护理体会：脾脏血运丰富，组织脆弱，容易遭受外伤，尤其是在腹部闭合性损伤中，脾破裂位居首位，主要危险在于大出血。单纯脾破裂的死亡率约为10%[3]。治疗有手术行脾切除术和非手术治疗两种方法。两种治疗方法的临床护理工作存在较大差异：①外伤行脾切除术的患者虽开始病情多较危重，但术后恢复一般较快，而非手术治疗的患者开始虽病情多较轻，却疗效较为缓慢，发生再出血的机会较大；②脾破裂如行非手术治疗，对于病情的监测，特别是腹腔出血的监测，通常情况仅能通过行床旁B超来完成，不能做到实时监测，所以在护理中我们只能通过监测心率、血压、呼吸、尿量以及腹部体征变化来判断病情变化，这也就需要我们做到精心护理，密切观察病情变化，将病人的情况及时准确告知经治医师，调整治疗方案，以利于病情的恢复；③就出院指导：外伤行脾切除术的患者出院后仍须定期复查血常规，监测血小板水平，必要时行抗血小板聚集药物治疗，防止血栓性疾病的发生。非手术治疗的患者出院后2～3个月仍应避免剧烈运动和遭受外力撞击，减少再出血风险。定期来院复查，观察脾破裂愈合情况以及是否发生并发症。
　　外伤性脾破裂非手术治疗较经典的脾切除术治疗的风险相对较大，对临床护理工作要求也更高。加强护理工作对保证疗效和减少风险具有重要意义。
参 考 文 献
[1]陈孝平.外科学.人民卫生出版社，2006，538-539.
[2]夏穗生.现代脾脏外科学.南京:江苏科学技术出版社，1990，63-65.
[3]吴孟超.黄家驷外科学.人民卫生出版社，2008，1330-1331.转贴于