摘要 目的：通过对社区获得性肺炎单病种管理患者临床路径实施情况分析，评价临床路径应用于临床的实际效果。方法：选择2008年1月至2009年10月住我科符合社区获得性肺炎的患者80例，随机分为对照组和研究组，每组40例，对照组根据通常的临床实践经验处理社区获得性肺炎，研究组应用了临床路径，将平均住院日、平均住院费用、治疗效果等作为评价指标，进行对比分析。结果：实施了临床路径的患者与未实行这一方法的患者之间在住院时间、住院费用方面有显著性差异，在治愈率方面无显著性差异。结论：临床路径应用于社区获得性肺炎单病种管理，可以明显缩短平均住院日、降低平均住院费用，而不会影响患者的治愈率。
关键词 社区获得性肺炎；临床路径；单病种管理
社区获得性肺炎（community—acquired pneumonia，CAP）是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，据估计发病率0.2%—1.2%[1]，治疗费用对社会群体来说也很高。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，导致医疗费用不断上涨，看病难、看病贵是目前医疗改革的重点之一，人们期望制定出可以提高治疗有效率、减少开支额措施。单病种管理，是由医生护士与其他人员对一特定的疾病做最适当的有顺序和实践性的计划安排，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳医护质量的管理模式。临床路径要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，避免了由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同，减少了医生临床处理的随意性[2]。尽管社区获得性肺炎危害很大，但在该病的治疗方法却存在相当大的差异，通过对社区获得性肺炎单病种管理患者实施临床路径，使医疗行为得到规范，提高了医疗质量，降低了医疗费用。
1 对象和方法
1.1对象 选择2008年1月至2009年10月住我科符合社区获得性肺炎的患者80例，随机分为对照组和研究组，其中对照组40例，男性27例，女性l3例，年龄（53.49±17.57）；研究组40例，男性28例，女性l2例，年龄（53.65±18.30），两组性别、年龄差异均无统计学意义（p&>0.05）。病例的选择符合中华医学会2006年CAP临床诊断依据：1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4、WBC&>10×109/l或&<4×109/l，伴或不伴细胞核左移。5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1—4项中任何一项加第五项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等[3]后，可建立临床诊断。住院治疗标准如下[3]：满足下列标准之一，尤其是2种或2种以上条件并存时，建议住院治疗。⑴年龄&>≥65岁。⑵存在下列基础疾病或相关因数之一 1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近1年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制剂。⑶存在以下异常体征之一1）呼吸频率≥30次/分；2）脉搏≥120次/分；3）动脉收缩压&<90mmHg；4）体温≥40℃或&<35℃；5）意识障碍；6)外感染病灶如败血症、脑膜炎。⑷存在以下实验室和影像学异常之一1)&>20×109/L或&<4×109/L，，或中性粒细胞&<1×109/l；2)空气时PaO2&<60mmHg，PaO2/FiO2&<300，或PaCO2&>50mmHg；3)酐&>106umol/l或血尿素氮&>7.1mmol/l；4)蛋白&<90g/l或红细胞压积（HCT）&<30%；5)白蛋白&<25g/l；6)血症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少；7)胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。纳入临床路径管理的要求：1.第一诊断必须符合社区获得性肺炎诊断；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。退出临床路径的标准：当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间需要特殊处理或者因其它疾病诊断导致社区获得性肺炎住院时间延长或住院费用增加时退出单病种管理。
1.2方法 对照组未纳入临床路径管理，根据通常的临床实践经验处理社区获得性肺炎，不故意告知临床路径的内容，不引导参用指南。研究组纳入临床路径管理，并且严格按照2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》决策是否住院及抗菌治疗，应用指南治疗包括社区获得性肺炎初始经验性抗感染治疗的建议选择抗生素和社区获得性肺炎初始治疗后评价，处理及出院时机的掌握[3]。符合纳入临床路径的患者入院后由责任护士向其和家属做入院指导和护理评估，将临床路径表分发给患者或家属，详细讲解临床路径相关知识，认真履行告知义务。医护人员依流程时间完成计划内容，达到相应的阶段目标，出院当天收集临床路径表进行评估。两组采用同期对照研究比较患者的平均住院天数、平均住院费用、治愈率。
对于纳入临床路径的40例患者，根据肺炎严重指数（PSI）进行分级，其中评估分值在71—90分（Ⅲ级）初始经验治疗原则采用阿奇霉素加头孢呋辛钠或左氧氟沙星进行抗菌治疗，评估分值在91—130分（Ⅳ级）采用莫西沙星注射液（拜耳制药）进行抗菌治疗，抗菌治疗7天至10天复查胸片了解病灶吸收情况，对于病灶吸收，生命体征稳定患者给予口服药序贯治疗。研究组40例患者中，3例因基础疾病慢性阻塞性肺疾病需要治疗， 1例并发呼吸衰竭，1例并发感染性休克，全部有5例退出临床路径。
1.3 疗效判定标准 治疗有效标准：体温下降，呼吸道症状改善，白细胞下降，胸部X线提示病灶有吸收。
出院标准[3]：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）。⑴体温正常超过24小时；⑵平静时心率≤100次/分；⑶平静时呼吸≤24次/分；⑷收缩压≥90mmHg；⑸不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；⑹可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。
1.4统计学处理 采用SPSS13.0 for windows专业统计软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，用t检验进行统计学处理，计数资料用X2检验。
2 结果
通过比较，对照组平均住院日与研究组比较有非常显著意义， P＜0.01；对照组住院费用与研究组比较有非常显著意义， P＜0.01；两组患者的治愈率无统计学差异，由此可见，应用临床路径后，可以明显缩短患者的住院天数，降低住院费用，加快医院的病床周转率，同时不会影响患者的疗效。
从表2可以看出，实施临床路径后患者住院总费用明显降低，费用的降低主要是住院天数缩短导致床位费、药费和放射检查费减少所致，通过建立社区获得性肺炎的诊疗流程，避免了不必要的检查，研究组与对照组比较检查治疗费用是增加的，较同期增加了34%，我们通过分析检查治疗费增加主要是实施临床路径时引入了社区获得性肺炎质量管理调研简表[4]，所有住院患者在抗菌治疗前必须采集血、痰标本培养，规范了病原学资料的收集，使患者得到更合理的治疗。
我们通过统计，研究组40例患者接受抗菌治疗前血培养检查均为阴性，40例社区获得性肺炎患者病原体检测阳性共有18例，共获得致病菌21株，其中单一病原体感染为15例（83.3%），2种混合感染3例（16.7%）。检出病原菌肺炎链球菌6株（28.5%），肺炎支原体5株（23.8%），流感嗜血杆菌3株（14.2%），肺炎衣原体3株（14.2%），铜绿假单胞菌1株（4.7%），卡他莫拉菌1株(4.7%），金黄色葡萄球菌2株（9.5%），本研究显示社区获得性肺炎主要病原菌仍为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌，结果与2006年社区获得性肺炎指南里的主要病原菌相吻合。
3 讨论
近年来，医疗费用的不断上涨，看病难，看病贵是目前医疗领域面临的重大难题，全国卫生工作会议就明确地指出把解决群众看病难、看病贵作为主要目标。临床路径的应用是目前现代医院管理发展趋势，是一种新型的单病种管理模式。单病种管理规范了整个医疗过程，病人在院的每一天、每个环节都是在诊疗计划之内的，按病种设计的最佳医疗和护理方案，根据病情合理地安排住院时间，减少了一些不必要、不合理的诊疗行为，在既定时间便实现并达到预期的医疗效果。通过单病种管理，对病种总费用进行最高限价，可有效地降低医疗费用。通过单病种管理，病种质量管理可更具体、更直接地把质控落实到对某病种的整个治疗过程中[5]。通过实施临床路径，病人及家属具体了解了诊疗的详细过程及时间安排，使患者积极配合，促进了医患之间的交流和沟通，满足了患者的知情权，从而使医院的医疗服务质量得到不断的提高。通过对社区获得性肺炎单病种管理患者实施临床路径体现了以病人为中心，病人从中获益，通过护士向患者讲解临床路径表，让病人知道自己应该享受的医疗护理服务项目，事先了解诊疗的基本情况，知道何时可以出院，需要花费多少费用等，减少了病人的思想顾虑，以积极的心态配合治疗。同时，病人在接受治疗、护理和宣教中，既治愈或缓解了病情，还学到了预防保健知识，增强了病人的参与意识；增进了医护患间的沟通；保护了医患之间的合法权益；实现了病人对医护工作的有效监督[6]。
推行临床路径大大地缩短了平均住院日， 降低医疗费用，通过以最低的收费让病人获得最佳的医疗服务，使患者满意度上升，有效地改善了医患关系，提高了医院的品牌形象。
临床路径在CAP单病种管理过程中存在的问题：⑴首先要加强医护沟通，主管医生要向责任护士介绍实施临床路径的目的、意义，使责任护士充分了解临床路径后在患者入院时明确告知患者住院期间的整个治疗方案及治疗流程，让患者理解并参与到临床路径的实施中，保证临床路径顺利实施；⑵对新入院的患者需要反复告知临床路径实施的整个流程，特别是对年龄大，文化素质低的患者需要反复告知临床路径的时间流程，使患者理解并按质量完成临床路径的各个环节；⑶加强科室之间的联系，向相关科室医务人员说明临床路径实施的时限性，争取相关科室医务人员的配合，保证按时完成相关检查。临床路径要整合检查、检验、诊断、治疗和护理等各种处置措施，并按天、按时依次排列，任何一个环节的受阻和延误都会影响临床路径的实施，要动员和组织协调好相关的科室和相关的人员保证各项工作较好的完成。也就是说需要彻底的改变以往的服务方式、服务流程，真正的实现以病人为中心，提高工作效率。
通过本课题的研究，研究组患者的平均住院天数明显缩短，其原因主要为在临床路径的指引下，患者的诊疗过程均统筹安排，得到了医患之间，医护之间以及不同科室之间的密切配合。实验组患者的平均住院费用也明显降低，其原因之一为患者住院天数的缩短直接导致医疗费用的降低。通过本研究可以得出以下结论： 1.对社区获得性肺炎单病种管理患者实施临床路径可以降低患者住院费用和减少住院天数；2.住院费用降低主要是由于住院天数缩短。
通过对本课题的研究，规范了社区获得性肺炎的治疗，提高了医疗质量，通过临床路径的实施实现了医疗护理活动的标准化和程序化，使医务人员连续、主动地为病人提供有计划的、规范的医疗护理服务，从而全面提高了医疗质量，有效减少差错事故的发生[7]。
参考文献
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